结直肠癌血道转移预测指标的研究进展
结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率正以年均4.2%［1］的速度增长，严重威胁着人们的生命和健康。
转移是恶性肿瘤的一个重要生物学行为，也是患者死亡的主要原因。
血道转移是结直肠癌转移的重要途径之一，也是根治性手术失败的主要原因，已成为当前结直肠癌基础和临床研究中亟待解决的重要课题。
肝脏对血流的廓清率达1800ml/min，尤其结直肠静脉血主要经门静脉流入肝脏，因此在结直肠癌血道转移中，肝脏是最常见的靶器官。
据文献报道，在已确诊的结直肠癌病例中20%～40%同时有肝转移，在原发灶切除后发生异时性肝转移者高达50%左右，而且因结直肠癌死亡的病例中60%～71%伴有肝转移。
一旦发生肝转移，如不进行干预，其自然生存期仅5～10个月，能幸存5年者罕见。
肝脏转移灶适宜手术切除者仅占20%～25%，即使能被切除，其5年生存率也仅为25%～35%［2］。
而不伴血道转移的结直肠癌患者，经根治性手术和辅助治疗等综合治疗，其5年生存率可达80%以上。
因此，探索结直肠癌血道转移的预测指标，并通过检测这些指标来判断血道转移发生的可能性，从而及早采取相应的预防措施，以避免或减少血道转移的发生，提高生存率意义重大。
结直肠癌血道转移的发生与否，除了与机体的免疫状态有关外，主要取决于癌细胞的异质性、侵袭力和靶器官的微环境，即Paget所谓的“种子与土壤学说”。
而癌细胞经血道转移至靶器官，又必须经过以下几个步骤：在原发部位浸润性生长→微血管形成→癌细胞侵犯微血管→癌细胞脱落→在血液循环中生长→黏附在靶器官的微血管上→在靶器官中生长［3］。
基于上述理论，可以分别在原发肿瘤、血液循环和靶器官3个方面探索理想的结直肠癌血道 转移的预测指标。
1 在原发肿瘤方面 目前，通过检测原发肿瘤本身而预测结直肠癌血道转移尚缺乏特异性的标志物。
虽然，国内外已有较多研究表明，下列4种相关基因或相关蛋白与结直肠癌的生长、侵袭和转移（多指淋巴结转移）密切关联。
然而，其在结直肠癌中的表达及表达程度与血道转移相关性的研究报道甚少。
因此有必要开展深入研究，进一步明确其与结直肠癌血道转移的相关性，探讨其作为血道转移预测指标的可行性、敏感性和特异性。
1.1 转移抑制基因NM23 NM23的表达与人类许多肿瘤的转移呈负相关［4］。
NM23是否在结直肠癌血道转移中也起协调作用，是否是估计结直肠癌血道转移潜能的重要参考指标，尚需进一步深入研究。
1.2 转移相关基因CD44V CD44是一种分布在细胞表面的跨膜蛋白，为细胞表面黏附分子。
CD44V（CD44变异体）可使癌细胞获得转移能力，通过与血管及淋巴管内某些配体结合，使转移至那里的癌细胞更稳定地寄宿，形成转移灶［5］。
因此，CD44V基因的高表达可能是结直肠癌血道转移有用的预测指标。
1.3 血管内皮生长因子（VEGF） 血管生长是肿瘤生长和转移的必备条件，VEGF是目前发现的最为关键的血管生成刺激因子。
一方面VEGF增强血管通透性，为肿瘤细胞的生长和新生毛细血管网的建立提供物质基础；另一方面VEGF与其受体结合，刺激血管内皮细胞的增殖，从而促进血管生成和新生毛细血管网的建立。
VEGF在体内多种肿瘤细胞中表达，与肿瘤的转移和预后有关［6］。
1.4 基质金属蛋白酶（MMPs） MMPs对基底膜的降解在肿瘤的侵袭和转移中起关键作用，是迄今为止发现的与肿瘤侵袭和转移关系最密切的一类蛋白水解酶［7］。
血清CEA是监测结直肠癌术后复发较理想的指标，约2/3复发病例伴有CEA动态升高，目前血清CEA检查已成为结直肠癌术后随访的常规项目。
然而，CEA只是在细胞癌变时其含量发生明显变化，却不能作为肿瘤早期转移即微转移的标志。
所谓微转移是指恶性肿瘤在发展过程中，播散并存活于血液循环、淋巴道、骨髓或各组织器官中，无临床症状，尚无法通过常规的影像学或病理学检查方法检测出的肿瘤细胞或微小转移灶。
如果结直肠癌患者血液循环中检出肿瘤细胞而远处脏器经常规检查未发现转移灶即可判定已发生血行微转移。
由于血行微转移的结直肠癌细胞数量极少，常规病理技术很难检出。
近年来，随着分子生物学技术的飞速发展，尤其是逆转录聚合酶链反应（reverse transcriptase—polymerase chain reaction，RT—PCR）技术的应用［8］，使得血行微转移的检出成为可能。
但前提是必须选择敏感的和特异的且能反映结直肠癌细胞存在的标志物（靶RNA）。
目前，已得到广泛认可的结直肠癌血行微转移特异性的肿瘤标志物为细胞角蛋白20（cytokeratin 20，CK20）mRNA和CEA mRNA［9］： 2.1 CK20 mRNA CK20具有严格的上皮组织特异性，它非常局限在胃肠上皮细胞，正常血液组织中不表达，而结直肠癌中高表达，且在肿瘤侵袭、转移、扩散到其他组织器官时始终保持稳定［10］。
正因为正常血液组织中不表达CK20，而游离的CK20 mRNA在血液中又会很快被降解，因此病理诊断明确的结直肠癌患者通过RT—PCR技术检测到血循环中的CK20 mRNA只能来源于转移的活的结直肠癌细胞。
2.2 CEA mRNA 与CEA不同，CEA mRNA可以作为结直肠癌患者血液循环中癌细胞存在的特异性标志物。
Ueda等［11］曾用RT—PCR技术在结直肠癌患者的肠系膜静脉通过检测肿瘤标志物CEA mRNA成功发现了转移的癌细胞。