腹腔镜下胆总管切开胆道镜下取石术38例诊疗分析
作者：阮磊，袁利荣，徐新华，张承广。
【摘要】 目的 探讨腹腔镜结合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用技术。提出该手术方式在临床治疗中的可行性。方法 对本院2004—2009年来胆石症463例手术中经腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术38例的临床分析。结果 Ⅰ期胆总管缝合的有4例，其余均放置T管引流。中转进腹手术5例，术后残留结石4例，并发胆漏1例。结论 腹腔镜下胆总管切开取石术中胆道镜的使用可有效减少胆道内残余结石的发生。
胆石病由于胆道结构存在变异性，故在一些因素的作用下易诱发胆道结石，不乏肝内、外胆管结石,其中胆总管结石在我国的发病率较高，占全国胆结石患者的5%～29%，平均18%[1],治疗上以外科手术为主。腹腔镜下胆囊切除(LC)是治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准[2]。本院在成功开展了LC的基础上开展了腹腔镜下胆囊切除加胆总管切开探查取石术(LCBDE),就手术经验及疗效报告如下。
1 临床资料。
1.1 一般资料 本组38例中男18例，女20例;男:女为1:1.1;发病年龄18～72岁，平均41.6岁，病程2天～12年。所有手术病例中合并胰腺炎3例、糖尿病3例、肝硬化1例、曾有LC史2例。
1.2 症状与辅助检查 以反复右上腹胀痛不适为表现的22例，突发右上腹痛的12例，以皮肤巩膜黄染的4例。B超提示有胆总管结石的24例，其中4例肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管多发结石，CT提示有胆总管结石的8例，其余6例为术中胆道造影发现。所有手术病例术前直接胆红素在19.1～67.2μmol/L,ALT在51～273U∕L，胆总管直径8～27mm。
1.3 手术方法。
1.3.1 器械 德国Wolf腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜及显示器，取石网篮，3—0无损伤带针缝线，胆总管穿刺针、切开刀，纤维胆道取石钳。
1.3.2 方法 气管内插管全麻,平卧位头高足低,左倾30°，常规进腹腔镜后视腹腔粘连情况适当调整穿刺点，以方便分离粘连处。首先解剖胆囊三角，游离胆囊动脉，上钛夹离断。游离胆囊管及胆总管，明确三管关系后，分离钳从胆囊管根部紧靠胆总管向壶腹部推挤，尽可能将胆囊管内结石挤入胆囊内，然后靠近胆囊壶腹部上可吸收夹后不切断。用分离钳结合吸引器钝性分开胆总管前腹膜，显露胆总管，部分不明显扩张的胆总管，用细穿刺针抽出胆汁以证实，在胆总管前壁无血管区纵行切开长9～20mm的切口，吸出溢出的胆汁。然后分别用分离钳或取石钳夹取结石，再从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管，网篮套取结石，嵌顿的结石可用胆道异物钳夹碎或用取石网篮内的金属条磨割后取石，遂后在吸引器头上接一小段硅胶管，插入胆总管内冲吸出剩余部分细碎泥沙样结石。胆道镜观察十二指肠乳头，注水后观察开闭蠕动及有无炎症、狭窄、肿瘤，本组病例中未见胆总管下段严重狭窄和肿瘤。胆总管下段轻度的狭窄，可给予降低腹压后用传统的胆道探条经锁骨中线穿刺孔对其由细到粗依次扩张。最后经胆道镜复查，胆总管狭窄扩张不理想，炎症明显或有渗血，结石不能取尽或肝内胆管有多发结石不能取尽时，给予放置合适T管;胆总管下段未见狭窄，无明显充血水肿，明确无残留结石的，采用3—0带针吸收线Ⅰ期缝合胆总管切口。切除并取出胆囊及结石，生理盐水及稀碘伏溶液冲洗腹腔，吸净，腋前线穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔，术后观察记录引流液的性质与量。
2 结果。
本组38例均顺利完成手术，手术时间90～270min,平均160min，其中Ⅰ期胆总管缝合的有4例，腹腔镜下放置T管引流的有29例。中转进腹手术5例，其中2例因胆囊化脓坏疽胆囊三角纤维化，2例因严重粘连镜下分离困难，1例因胆囊三角区出血难止。胆总管单枚结石14例、胆总管多发结石12例，胆总管泥沙样结石6例，左肝管结石2例，右肝管结石1例，左右肝管结石3例。本组留置T管的病例术后6周均行胆道镜检查，除4例残余结石为已知的肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管结石，其余均未发现残余结石。