牵引结合后路手术治疗重度脊柱侧凸的疗效分析
作者：张宏其 王永福 唐明星 刘金洋 赵迪 刘少华 陈凌强 郭超峰。
【摘要】 ［目的］探讨Halo—股骨髁上牵引结合后路矫形对柔韧性30%～40%的重度脊柱侧凸患者的疗效。［方法］对2000年1月～2006年6月治疗的41例柔韧性30%～40%重度脊柱侧凸患者，按照是否行牵引治疗分为两组。牵引组A组 22例，主侧凸平均Cobb’s角91.2°；对照组B组 19例，主侧凸平均Cobb’s角87.5°。［结果］两组无严重神经系统并发症。A组平均牵引18 d(14～22 d)后主侧凸平均矫正46%，14例肺功能减退患者均改善。两组均行一期后路松解三维矫形术,术后C7～S1偏移值、顶椎偏移矫正A组优于B组。A组主侧凸平均矫正55.2°，B组45.7°，A组优于B组 (P0.05)。 A组平均随访40个月， B组平均随访42个月，末次随访两组平均冠状面矫正丢失分别为3°、2.4°，矢状面无丢失，两组均获骨性融合。［结论］对于柔韧性30%～40%的重度脊柱侧凸，术前Halo—股骨髁上牵引可改善肺功能，结合牵引下后路松解矫形术可以获得更好的畸形矫正和躯干平衡，减少术中术后并发症。
Abstract: ［Objective］To discuss the efficacy of Halo—femoral traction combined with posterior surgery for idiopathic scoliosis. ［Methods］A total of 41 patients with severe idiopathic scoliosis(flexibility of 30%～40% ) from Jan.2000 to Jun.2006 were retrospectively reviewed. The patients were devided into 2 groups according to whether preoprative traction was used (n1=22,n2=19 respectively).The average preoperative Cobb’s angle was 91.2° in group A and 87.5° in group B.［Results］No severe neural complications were noted in both groups. Traction was used in group A for an average of 18 days before spinal fusion ( range, 14～22 days). After traction ,the patients in group A achieved a mean correction of 46%, and 14 of them with pulmonary function compromise got respiratory function improved .All 41 patients underwent posterior extensive release and correction .Shorter operative time and better C7PL—CSVL distance and AVT(apical vertebra translation) corretion were achieved in group A. The major coronal curve was reduced by 55.2° and 45.7°after posterior spinal fusion,respectively.The average loss of correction was 3° for major coronal curves at an average of 40—month follow—up in group A, and 2.4°at an average of 42—month follow—up in group B. All cases got solid bony fusion.［Conclusion］Perioperative halo—femoral traction can improve pulmonary function and reduce operative complications of severe scoliosis with flexibility of 30% or 40%. Better deformity correction and trunk balance can be achieved by traction as an adjunct to posterior extensive release and correction.
Key words：scoliosis；kyphosis；traction；posterior correction 牵引一直被作为重度侧凸的重要辅助治疗措施，目前僵硬性重度侧凸，或Cobb’s角100°者凸侧侧屈位残留角度40°，或伴严重后凸畸形、脊柱严重旋转、肺功能不全的侧凸被认为有牵引指征［1］。但是对于僵硬性重度侧凸定义尚未明确，一般把柔韧性（凸侧侧屈位相矫正率）＜30%定义为僵硬性侧凸，邱勇等［1、2］将Cobb’s角≥70°定义为重度侧凸，而柔韧性＜40%为僵硬性侧凸。对于柔韧性＜30%的僵硬侧凸牵引的疗效已得到肯定［1］，而对柔韧性为30%～40%的重度侧凸，因牵引指征不明确，牵引的疗效少见报道，因此探讨牵引对于此类病例的作用有重要意义。现对本院侧凸患者做回顾分析，以探讨牵引对于这类患者的治疗效果。
1 资料与方法。
1.1 一般资料。
对本院自2000年1月～2006年6月收治的，有完整随访资料的41例柔韧性介于30%～40%的重度侧凸，依据是否行牵引分为两组，A组为牵引组，共22例， B组未行牵引，共19例。所有病例均无脊柱手术史，未发现明显神经系统功能损害及神经系统病理征。
所有病例凸侧侧屈位X线片残留角度均大于40°。A组主侧凸Cobb’s角平均91.2°±7.6°（72°～103°），12例有矢状面序列异常，其中胸椎后凸减小7例，另5例呈胸椎后凸畸形，平均58°；B组主侧凸Cobb’s角平均87.5°±4.9°（70°～98°），10例有矢状面形态异常，其中胸椎后凸减小7例，另3例胸椎后凸畸形,平均59.6°。A组牵引前肺功能检查10例示轻度或中度肺通气性功能障碍，4例VC、FVC40%预测值。B组4例轻度肺通气性功能障碍。
两组相关特点比较见表1。两组病例在年龄、性别构成、主侧凸Cobb’s角、柔韧度及C7～S1偏移值（C7PL—CSVL）、顶椎偏移（AVT）等方面比较均无显著差异（P0.05）。表1 术前两组病例特点比较（略）。
1.2 治疗。
A组先行Halo—双侧股骨髁上牵引，开始以2 kg维持，再以每日2 kg逐步增加牵引重量，最大达体重的1/3～1/2。每日牵引12 h以上，睡觉时牵引重量减轻50％。密切检查神经功能，并且在牵引间歇时行床上肢体功能锻炼，特别注意膝关节功能锻炼。每周复查脊柱全长X线片，肺功能严重减退者每周复查肺功能。当复查X线片所见的侧凸改善达一平台，肺功能VC、FVC≥40%预测值时行后路矫形手术。B组不行牵引直接行后路矫形术。
41例手术均由同一术者完成。A组后路矫形术中以2/3术前牵引重量维持牵引。术中彻底松解凹侧挛缩的软组织、关节突关节囊、僵硬节段的横突间韧带、黄韧带，必要时切断僵硬节段的横突和肋骨。在融合近端置“钳形”结构，余关键椎置椎弓根钉。一般从凹侧开始矫形，若合并胸椎后凸畸形则先从凸侧矫形，适当利用撑开、加压、旋棒、平移等操作。矫形完毕拆除牵引，在同一切口内做胸廓成形术，切除肋骨3～6根，将所切除之自体肋骨、横突或棘突骨植入植骨床。B组后路矫形操作基本同A组。 术中应用SEP全程监测脊髓神经功能，术中矫形棒置入完毕行唤醒试验观察双下肢足趾运动。术后配戴支具6个月～1年。
1.3 统计学方法。
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，t检验进行两组间统计分析，P0.05被认为差异具有统计学意义。
2 结果。
A组术前行Halo—双侧股骨髁上牵引14～22 d（平均18±3.8 d），平均牵引重量15 kg，占平均体重的40%。行矫形术前复查X线片，主侧凸平均矫正46%。术前复查肺功能，4例牵引前VC、FVC＜40%预测值者均改善至40%以上，余10例肺功能异常者VC、FCV值亦得到不同程度的改善。牵引过程中，5例后颈部疼痛，查颈椎X线未见明显异常，予对症处理后缓解；1例牵引重量达体重的1/2时，出现双下肢麻木，立即减轻牵引重量后消失；2例出现双侧膝关节活动受限，予积极主动与被动膝关节功能锻炼后恢复。
术中术后无死亡病例。术中出血量两组间比较无统计学差异，B组手术时间较A组长（表2）。B组术中2例横突骨折，被迫改变固定方式或延长固定节段。两组无术后呼吸系统并发症。术后C7PL—CSVL、AVT比较A组均小于B组（P0.05），主侧凸A组平均矫正55.2°，矫正率为62%， B组平均矫正45.7°，矫正率为54%，A组优于B组（P0.05），（表2）。A组12例矢状面形态异常者9例术后获完全重建，合并后凸者后凸全部矫正（平均后凸角25°），另3例术前胸椎后凸减小者术后矫正70％；B组10例矢状面畸形者中6例术后获完全重建，另3例为合并后凸畸形，术后后凸平均为48°，1例术前矢状面序列正常者术后胸椎后凸角为10°。 A组平均随访40个月（24～78个月），B组平均随访42个月（24～85个月），平均冠状面矫正丢失A组为3°，B组为2.4°，矢状面无矫正丢失，随访中无钉棒断裂、移位及假关节形成。表2 术中术后相关指标比较（略）。