3众创空间申报书
后补贴支持资金申报书。
填报日期：
北京市科学技术委员会。
（2016年度）。
填报说明。
1.申报材料一律使用A4纸张，同相关附件合并胶装成册，书脊标注申报机构名称，根据要求签字加盖申报单位公章，并在申报加盖的附件材料之间用隔开，并在注明是哪一类附件如企业营业执照，后附企业营业执照。2.申报材料一式五份，请各申报机构自行备份，申报材料概不退回。
4.申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，市科委将取消该机构当年申报资格。
基本信息。
申报单位工商注册名称 投资建设主体 1.国有企业□ 2.民营企业□ 3.大学□ 4.研究院所□ 5.政府□ 6.投资机构□ 7.自然人□ 服务技术领域 资质（万元） 税务登记号 组织机构代码 电子邮箱代表电话。
二、运营模式。
（1.申报单位整体概况，以及运行模式及特点。2.申报单位能够为创业者提供的服务，请逐项列出不超过10）。
办公面积集中办公区办公区面积：创业及和团队成立时间不超过）创业团队非在孵企业）创业企业提供办公服务，则填。
服务面积：指申报单位向企业提供服务，如：路演、培训、技术平台等的面积3.场地平均租金：机构目前每天每平米场地租金，不含物业费。
4.集中办公区：指申报机构提供的工位式办公区域，并且经相关部门审批，工商登记。
四、经营状况。
2015年度经营情况：□盈利 □保本 □亏损。
收入创业团队创业指自成立，注册时间不超过的企业）创业团队数创业团队数。
2015年7月—2016年6月服务创业团队信息表 序号 团队创始人简介 团队主要成员简介（包括姓名、学历、毕业院校、工作经历等） 技术领域 是否在申报单位办公 使用场地（平方米）或工位数（个） 申报单位提供服务内容 *注：使用场地（平方米）或工位数（个）：如所服务创业团队在申报单位注册或办公，则填写此栏；如没有，填写无。
（注：“一、创业活动；二、投融资服务；三、专业技术服务平台；四、创业培训；五、申报单位特色服务开展情况”，五项内容中，申报单位选择开展工作及成效较好的三项内容填报即可。）。
一、创业活动（如：创业讲座、行业交流、市场拓展、产品推介、项目展示等，但投融资对接活动和创业培训人员范围及人数内容效果。
（一）创业企业投资企业须在申报提供的企业为申报单位服务的投资后注册公司的团队，）… （二）合作投融资机构情况（含投资公司、银行、担保机构等）。
序号 合作机构名称合作时间机构主营业务内容合作情况机构联系人联系方式… （三）2015申报时间内容投融资机构项目… *注：“展示企业及项目名称”仅投融资对接活动填写，如：项目路演等活动，
其他特色金融服务（包括申报机构为入驻企业融资提供的其他服务，：以及服务取得的成效（一）总体情况。
（二）2015年7月—2016年6月专业技术服务平台服务企业情况。
平台名称。
（一）导师信息 导师姓名单位 聘任时间方式 创业导师服务模式与激励方式。
设置情况含课程名称、授课内容、周期安排）。
2.情况 讲师姓名单位简介 3.培训开展包括但不限于多少期，课时，培训企业数量）。
（三）企业或情况 参加培训人员名称简介名称企业中担任职务 *注：1.所在企业名称：如参加培训人员尚未成立公司，则该栏填写参加培训人员目前状况，如：拟近期成立公司、已组建创业团队。
2.企业简介：包括企业注册时间、注册资本、主要经营方向；如参加培训人员尚未成立公司，但已组建创业团队，则本栏填写创业团队情况，包括：团队人员组成，正在开发项目情况等。
五、其他特色服务 (除本申报书中一至四中所创业活动、服务、、创业培训等服务之外的，一）特色服务开展情况。
服务成效。
本单位承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本单位愿承担一切责任。
法定代表人（签字）：
年 月 日。
申报书附件清单。
二、财务章不可复印）；复印加盖申报单位公章，公章不可复印）。
三、服务创业企业公章（公章不可复印）单位团队举办投融资活动的证明；企业、聘请创业导师的合同或聘书复印件。
技术服务平台证明材料及主要设备清单以及企业平台的证明，如服务合同。
九、其他特色服务证明材料。
十一、其他证明材料。
— 9 —。
— 7 —。