认知功能训练改善轻度认知功能障碍的研究进展
摘 要 阿尔茨海默病是最常见的神经系统退行性疾病之一，但其患者在达到痴呆症程度之前存在一定时期的轻度症状期，被称为阿尔茨海默病所致轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment， MCI）阶段。
不过，对MCI的治疗目前尚无统一的治疗原则或专家共识，且使用药物治疗MCI还存在一定的争议和风险。
认知功能训练作为一种重要的非药物治疗手段，已逐渐成为早期干预认知功能减退的一种重要手段和研究热点。
本文介绍对MCI患者进行认知功能训练的常用方式，具体论述了认知域和非认知域训练两种方法对MCI患者的认知功能和日常生活能力的影响，并讨论了认知功能训练效果的评估方法和训练设计的改良策略。
毕业论文网 关键词 认知功能训练 轻度认知功能障碍 阿尔茨海默病 中图分类号：R749.16； R741.05 文献标识码：A 文章编号：1006—1533（2017）17—0019—04 The role of cognitive training for the improvement of mild cognitive impairment LI Binyin， TANG Huidong* （Department of Neurology， Ruijin Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200025， China） ABSTRACT Alzheimer’s disease is one of the most common neurological degenerative diseases. There is a phase with mild symptoms known as mild cognitive impairment （MCI） caused by Alzheimer’s disease before the onset of dementia. However， there is no unified treatment principle or expert consensus for MCI treatment and furthermore there exist some controversy and risks in medicine therapy for MCI. Cognitive training， as an important non—pharmacological therapy， has gradually become an important measure and research hot point for early intervention of cognitive dysfunction. In this paper， we introduce some common ways for cognitive training in patients with MCI， especially the effects of both cognitive domain specific and non—cognitive domain specific training on the improvement of the ability of cognition and daily life of MCI patients and also discuss some methods for the evaluation of training effect and modification strategies for training design. KEy WORDS cognitive training； mild cognitive impairment； Alzheimer’s disease 阿??茨海默病（Alzheimer’s disease， AD）是最常见的神经系统退行性疾病之一，常于65岁以后缓慢起病，表现为以记忆障碍为主的认知功能障碍，且认知功能障碍进行性加重并难以逆转。
AD会严重影响患者的认知功能和日常生活能力，同时增加家属和社会的护理和经济负担。
英国剑桥郡、纽卡斯尔和诺丁汉3个地区65岁以上人群的AD患病率为6.5%[1]，上海郊区60岁以上和城区55岁以上人群的认知功能障碍患病率分别为7%和8.38%[2]。
随着人口老龄化，预计到2030年，我国的AD患者数将达到1 000万例左右。
目前，AD的治疗手段匮乏，胆碱酯酶抑制剂和N—甲基—D—天冬氨酸受体拮抗剂都仅为对症治疗药物。
一旦AD进展到痴呆症阶段，现无任何能够阻止或逆转疾病进展的手段。
不过，AD在进展到痴呆症前有一个轻度症状期。
2011年4月，美国国家卫生研究所所属国家衰老研究所（National Institute on Aging， NIH）和阿尔茨海默病协会（Alzheimer’s Association， AA）对AD的诊断标准进行了修订，将AD分为3个阶段[3]――①临床前阶段：无症状，仅部分生物标志物检测结果呈阳性；②AD所致轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment， MCI）阶段：症状轻微、未达到痴呆症程度，同时存在神经元受损和（或）β—淀粉样蛋白沉积现象；③AD型痴呆症阶段。
在上述AD的3个阶段中，MCI阶段更具临床干预价值，这是因为：①MCI患者存在认知功能症状，可被识别和诊断；②MCI患者的症状相对轻微，能积极配合医生治疗；③MCI会进展为痴呆症，年转化率为10% ～ 12%，3年转化率达25% ～ 30%，总转化率超过60%[4]。
因此，MCI患者需得到及时的干预。
然而，对MCI患者的药物治疗目前尚缺乏统一的治疗原则或专家共识，甚至还存在一定的争议和风险：①现有的药物治疗均为改变神经递质水平的治疗，无法纠正神经系统退变的病因，有效性和长期安全性并不确定；②还无临床研究证实某一（类）药物具有预防MCI进展为AD的作用，也无相关临床指南推荐使用任何药物治疗MCI；③症状轻微的MCI患者的治疗依从性很难保证，治疗成本和药物不良反应亦是限制使用药物治疗MCI的因素之一。
Katzman等[5]通过对137例老年死者（平均年龄85.5岁）进行脑尸检后发现，部分有明显AD病理改变的患者却无痴呆症症状或认知功能损害的程度很轻，说明脑病理改变与临床表现并不总是相一致的。
据此，Tucker等[6]提出了“认知功能储备（cognitive reserve）”的理论。
认知功能储备是指个体通过使用不同的脑功能网络并使它们间的联络达到最优化的能力，表现在脑损伤时机体可更好地利用现存的脑功能网络或形成新的脑功能网络以代偿神经功能的缺损。
研究表明，认知功能储备并不是固化的，人一生中的认知功能储备是不断变化的，文化程度高、职业成就高和业余生活丰富的人群，他们步入老年后的认知功能损害症状和AD相关病理改变均较轻微，受教育程度高者顶颞区的血流灌注较受教育程度低者更为丰富，提示高认知功能储备者具有联络更紧密的脑功能网络，当其某个脑区受损后，其他脑区能给予更积极的代偿，从而表现出较少的认知功能障碍[6]。
基于上述发现，非药物治疗成为早期干预认知功能减退的重要手段，并已用于MCI治疗，常见的方法主要包括有氧运动和认知功能训练。
多项研究表明，有氧运动需达到一定的强度才能产生认知功能保护作用[7]。
而老年人受到心、肺功能和运动能力的限制，进行有氧运动有一定的风险，如发生骨折、外伤和心血管意外等。
换言之，有氧运动仅适合相对年轻者，不适合在高龄老人中实施。
考虑到MCI患者是AD的高风险人群，且与痴呆症患者相比存留了大部分认知功能，能更好地配合认知功能训练，因此有关MCI患者认知功能训练的研究及结果备受关注。
Clare等[8]将认知功能训练方法分为3类――①基于修复机制的认知功能训练：通过执行重复的、标准化的任务，患者的特定认知功能如记忆力、语言能力、注意力、执行功能等能够得到改善；②基于代偿机制的认知功能刺激：通过社会团体活动以非特异性的方式提高患者总体的认知和社会功能，多以讨论、辩论等方式进行，包括现实定向、再回忆、再激发等；③兼有修复和代偿机制的认知功能康复治疗：由治疗师与患者及其家人一起制定个体化的目标和达到目标的策略、方法，目的不是改善患者在认知任务方面的表现而是提高其日常生活能力。
至今对MCI患者进行认知功能康复治疗的研究较少，而多为观察认知功能训练效果的研究。
AD早期以记忆减退为首发症状。
但研究显示，单项记忆力训练对MCl患者的记忆功能并无明显改善作用[9]。
不过，多领域认知功能训练不仅对MCl患者的记忆力有明显改善作用，且对其他症状如抽象概括能力和抑郁症状等也有改善效果[10]。
认知功能训练根据训练内容可大致分为两类：直接针对认知域的认知域训练和关注认知策略的非认知域训练。
1 认知域训练 认知功能训练的形式包括纸笔游戏、电脑游戏或两者的结合，旨在对参?c者不同的认知域进行训练。
认知功能训练的可操作性很强，MCI患者可在家里或社区中通过认知功能训练来延缓自己认知功能的减退。
大多数认知功能训练直接指向人的部分或全部5大认知域，即注意力、记忆力、语言能力、执行功能和计算能力。
“ACTIVE”研究对2 802例健康老人进行了长达5年的随访，部分老人接受了认知功能训练，内容包括记忆力、执行功能和逻辑能力的训练，结果发现接受认知功能训练的老人发生认知功能减退的比例较未接受认知功能训练组少，日常生活能力评分也更高[11]。
一项对100例MCI患者进行的临床对照、随机、双盲试验发现，6个月的认知功能训练可显著改善患者多个认知域的功能，且这种改善能在随后12个月的随访期中得以很好地维持[12]。
Rozzini等[10]进行的一项研究采用了覆盖所有认知域的认知功能训练方法，发现同时接受认知功能训练和服用胆碱酯酶抑制剂治疗的MCI患者较单纯服药治疗患者在记忆、抽象推理和行为能力方面的获益更大，提示联合治疗有益。
Wenisch等[13]开发了一套认知功能刺激程序，研究提示可使MCI患者在联想学习任务上较健康老年人获得更大的益处。
2 非认知域训练 行为能力康复治疗曾被认为具有潜在的认知功能改善帮助作用，但对MCI患者是否有益还存在争议。
Greenaway等[14]开发了一种日历/笔记本系统来辅助行为能力康复治疗，要求遗忘型MCI患者记录3件事：预定要做的事、当日做的事和当日做的重要事的时间。
如果患者能够依从该系统并很好地完成相应任务，则其执行功能就可得到中等程度的改善，并在独立性、自信感和情绪方面获益。
不过，Talassi等[15]的研究显示，多认知域认知功能训练程序能够改善MCI患者的认知功能和情感状态，而行为能力康复治疗并无相似的认知功能改善作用。
记忆策略是非认知域训练中的又一关键训练靶点，能在记忆功能中起到代偿的作用。
Belleville等[16]的研究聚焦于情景记忆策略，关注情景记忆策略训练对MCI患者的影响，结果发现记忆策略训练可提高患者的延迟回忆和面孔―姓名关联测试的成绩，而未接受训练的患者则无此类改善。
Hampstead等[17]的研究教会MCI患者如何在面孔―姓名关联测试中使用外显记忆策略，发现这种训练能同时提高患者对新的和已习得的刺激测试的成绩，并可实现策略泛化，改善患者训练范围外的认知功能。
以元记忆为基础的记忆策略教学有助于老年人提高回忆任务的成绩，且这种获益可转移给短期记忆、长期记忆、工作记忆和行为能力[18]。
基于策略的训练灵活应用了现有知识，可实现相应策略所涉及的认知功能最大化[19]。
Londos等[20]的研究旨在?练补偿记忆策略，以提高MCI患者的认知功能、职业表现和生活质量。
该研究比较了训练前后患者的认知功能、职业表现、自我认知和生活质量等，发现每周2 d共训练8周后，患者的认知加工速度和职业表现进步显著。
Troyer等[9]的研究评估了多学科干预的有效性，将基于证据的记忆训练和生活方式教育结合起来以优化记忆行为。
干预结果显示，遗忘型MCI患者关于记忆策略的知识增加，后者可改变他们的日常记忆行为，但研究者没有观察到患者客观记忆能力获得改善。
3 训练效果评估和训练设计 关于认知功能训练的效果评估，不同研究采用的评估方法差异很大，且各评估方法的合理性及有效性亦备受争议。
Simon等[21]温习了2002―2012年间发表的20篇有关对MCI患者进行认知功能训练的研究文献，发现大部分研究有与训练内容直接相关的测试结果（如反应时间等），并显示可改善患者的主观认知能力和情绪，但在能否改善患者的客观认知和日常生活能力方面结果不一。
Reijnders等[22]对6项临床随机、对照试验的系统分析也得到了类似结果，且在部分试验中还观察到认知功能训练可显著改善患者的执行功能和总体认知功能。
总体来说，采用与认知功能训练内容直接相关的测试方法（如反应时间等）更易得到有意义的结果。
在认知功能训练前后进行认知功能评估也是训练效果评估的方法之一，但选用不同的神经心理学量表评估可能得到不同的结果。
Davis等[23]的研究显示，通过回忆个人信息和人脸―姓名配对任务训练可改善AD患者相应的认知功能，但神经心理学量表评估并不能反映这种改善效果，提示当受训区与日常功能相关时，患者的获益很可能因无法在神经心理学量表评估上得到反映而被遗漏。
因此，对认知功能训练的效果评估，亟需有标准化、更合理的评估方法。
Anguera等[24]对健康老年人采用计算机辅助的双任务训练，结果观察到与接受单项任务训练者相比，接受双任务训练者的额叶θ波增强、未受训区功能（持久注意力和工作记忆力）改善，且这些效果维持时间达6个月以上，提示双任务训练对未受训功能域亦有益。
随着认知功能训练研究的不断深入，认知功能训练的设计受到关注，其应满足以下要求：①训练过程中能评估参与者的表现并保持训练具有挑战性、趣味性，训练的内容可适时调整；②参与者可根据自己的认知能力接受不同级别的训练，且训练强度应适度；③要考虑转化效应（transfer effect）。
与传统的认知功能训练相比，计算机辅助的认知功能训练更接近上述设计要求并有以下优点：①可根据参与者的神经心理学模式设置或选用训练内容，有利于实现训练的标准化和个体化的统一；②可记录到更详细的数据，并对目前数据与既往数据、平均数据进行客观比较，通过即刻反馈机制设置系统性的训练计划；③可自助实施，时间弹性化、不受空间限制，提供了大规模普及的可能性。
4 结语 综上所述，对MCI患者进行认知功能训练是预防和早期治疗AD的潜在有效手段。
随着计算机科学的迅猛发展，MCI相关认知功能训练的方式和效果评估将更客观、更科学。
参考文献 [1] Matthews FE， Arthur A， Barnes LE， et al. A two—decade comparison of prevalence of dementia in individuals aged 65 years and older from three geographical areas of England： results of the Cognitive Function and Ageing Study I and II[J]. Lancet， 2013， 382（9902）： 1405—1412. [2] Zhang ZX， Zahner GE， Román GC， et al. Dementia subtypes in China： prevalence in Beijing， Xian， Shanghai， and Chengdu[J]. Arch Neurol， 2005， 62（3）： 447—453. [3] Albert MS， DeKosky ST， Dickson D， et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease： recommendations from the National Institute on AgingAlzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease [J]. Alzheimers Dement， 2011， 7（3）： 270—279. [4] Grundman M， Petersen RC， Ferris SH， et al. Mild cognitive impairment can be distinguished from Alzheimer disease and normal aging for clinical trials [J]. Arch Neurol， 2004， 61（1）： 59—66. [5] Katzman R， Terry R， DeTeresa R， et al. Clinical， pathological， and neurochemical changes in dementia： a subgroup with preserved mental status and numerous neocortical plaques [J]. Ann Neurol， 1988， 23（2）： 138—144. [6] Tucker AM， Stern Y. Cognitive reserve in aging [J]. Curr Alzheimer Res， 2011， 8（4）： 354—360. [7] Ahlskog JE， Geda YE， Graff—Radford NR， et al. Physical exercise as a preventive or disease—modifying treatment of dementia and brain aging [J]. Mayo Clin Proc， 2011， 86（9）： 876—884. [8] Clare L， Woods RT. Cognitive training and cognitive rehabilitation for people with early—stage Alzheimer’s disease： a review [J]. Neuropsychol Rehabil， 2004， 14（4）： 385—401. [9] Troyer AK， Murphy KJ， Anderson ND， et al. Changing everyday memory behaviour in amnestic mild cognitive impairment： a randomised controlled trial [J]. Neuropsychol Rehabil， 2008， 18（1）： 65—88. [10] Rozzini L， Costardi D， Chilovi BV， et al. Efficacy of cognitive rehabilitation in patients with mild cognitive impairment treated with cholinesterase inhibitors [J]. Int J Geriatr Psychiatry， 2007， 22（4）： 356—360. [11] Ball K， Berch DB， Helmers KF， et al. Effects of cognitive training interventions with older adults： a randomized controlled trial [J]. JAMA， 2002， 288（18）： 2271—2281. [12] Suzuki H， Kuraoka M， Yasunaga M， et al. Cognitive intervention through a training program for picture book reading in community—dwelling older adults： a randomized controlled trial [J/OL]. BMC Geriatr， 2014， 14： 122[2017—05—13].