全麻肺隔离技术与肺部感染的关系
作者：吴励文，陈棉生，郑良杰，柯永坚，谢惠芳。
【关键词】 全麻肺。
［摘 要］ 目的：探讨全麻支气管插管术实施肺隔离后与肺部感染关系，预防肺叶切除术后肺部感染并发症。方法：回顾分析近5年择期肺叶切除术病人381例，将支气管插管与气管插管分为两组。Ⅰ组病人214例：常规全麻诱导双腔导管插管后，单肺通气控制呼吸，作为分析组；Ⅱ组病人167例：常规全麻诱导气管插管双肺通气控制呼吸，作为对照组。两组病人在麻醉前45.93%伴有同侧肺部感染经抗炎治疗后肺部X线征炎症明显好转、血象正常。并对术后发生肺部感染16例患者痰标本行细菌培养加药敏试验。结果：调查发现肺叶切除术病人16例发生肺部感染，Ⅰ组与Ⅱ组病人分别是3例、13例。占同期全麻气管、支气管插管分别是1.40%和7.78%；从感染患者痰液中检出的致病菌143.75%，其中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食假单胞菌为最多，这3种菌占非发酵菌的91.30%是肺部感染的主要分离菌。而且铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对氨苄西林、头孢唑林的耐药率均高达100%。对头孢三代如头孢他啶、头孢曲松的耐药率高达40%～95%，高耐用药率与下呼吸道感染率成正比。这些菌株对临床常用抗生素都有不同程度耐药，且多重耐药。结论：调查发现引起气管与支气管插管全麻患者发生肺部感染主要危险因素有肺隔离比无肺隔离明显减少，说明对侧肺可引起交叉感染。细菌耐药性，使其增加肺部感染发生率。实施肺隔离技术，对预防肺部感染有较大临床意义。
调查近5年肺部恶性肿瘤728例，其中并发肺部感染175例，感染率占24.04%。术前需要经过1周~2周抗炎治疗后能够进行手术并实施肺叶切除的病例381例。采用支气管内插管肺隔离可使左侧肺萎缩，术野安静清晰，便于手术，防止对侧肺感染。全麻支气管内插管肺隔离与肺部感染有关，研究目的回顾性分析我院2000年至2004年肺叶切除术所施行气管、支气管内插管二种插管法与肺部感染的关系密切性。并对其临床资料与病原学检查结果进行了统计分析，进一步探讨肺叶切除患者术后发生肺部感染的情况及主要危险因素。借此加强预防全麻肺叶切除术患者医院感染的有效措施。
1 资料与方法。
1.1 临床资料 选取调查我院2000年至2004年381例择期肺癌肺叶切除术患者：男263例，女118例，平均年龄(59.4±5.6)岁，体重(57.7±7.3)kg，术前测定肺功能正常，伴有同侧肺部感染经抗炎治疗后肺部X线征炎症明显好转、血象正常。ASA Ⅰ级~Ⅱ级，Ⅰ组（分析组n=214），支气管插管单肺通气。Ⅱ组（对照组n=167），气管插管双肺通气；两组病人的一般情况：性别、年龄、体重差异无显著性。
1.2 麻醉方法 常规快速诱导插入气管导管至气管或双腔导管至支气管，确认导管位置正确，导管与螺纹管接口处接一次性人工鼻（美国产，细菌过滤装置）再接Ohme Damodulus7100型麻醉机控制呼吸，防止呼吸机与螺丝管对患者污染。
1.3 痰液培养 对术后发生下呼吸道感染病人进行痰培养。清晨嘱患者用朵贝尔液漱口后，用力咳嗽，咯出的第一口痰送检。进行常规细菌培养加药敏试验。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853购自广东省卫生检验中心。仪器和试剂购自法国全自动微生物分析系统VitekAMS32及配套试剂。用GNI+或NFC鉴定菌种，GNS506或GNS120进行药敏试验（嗜麦芽窄食假单胞菌药敏试验采用KB法）。
1.4 诊断标准 按卫生部医政司医院感染监控协调小组制订的医院内下呼吸道感染诊断标准。
1.5 统计分析 采用χ2检验。
2 结果。
2．1 肺部感染发生率 调查气管插管全麻肺癌手术病人381例，Ⅰ组支气管插管病人占214例，肺叶切除术后发生肺部感染I组病人占3例，占同期全麻支气管插管1.40%；Ⅱ组气管插管病人167例;发生肺部感染13例，占同期全麻气管插管7.78%。
2．2 细菌学结果 菌种分布：对发生肺部感染患者进行痰培养，在16份痰液标本中检出非发酵菌23株，占143.75%。其中铜绿假单胞菌株11株（47.83%）、绿鲍曼不动杆菌株6株（26.09%）嗜麦芽窄食假单胞菌4株（17.39%）和其他非发酵菌2株（8.70%）。耐药性检测：检出的非发酵菌都对头孢一代（头孢唑林）耐药高达100%，对头孢三代的耐药率也高达33%~91%。对哌拉西林/他唑巴坦的耐用药率最低9%~17%（详见表1）。这些菌株对临床常用抗生素都有不同程度耐药，且多重耐药。
2．3 相关因素 肺部感染危险因素很多，本组二种插管法对比分析外。还有年龄因素：发现Ⅰ组发生肺部感染3例患者是60岁~70岁以上病人，占同期全麻支气管插管的1.40%；Ⅱ组病人发生肺部感染60岁~70岁以上病人10例，50岁~59岁病人3例，占同期全麻气管插管6.0%、1.80%；年龄越大，感染几率越高。麻醉时间：调查发现麻醉时间与发生肺部感染成正比；麻醉时间3 h以上比3 h以下发生肺部感染率63%与37%差异有统计学意义（P0.01）。滥用抗生素与耐药：381例全麻插管肺叶切除术患者抗生素使用率100%，共用9大类32种抗生素，最多先后使用8种，最少为3种，联合用药，三联以上占45.12%。抗生素使用时间平均18.60 d。使用药品依次为头孢类喹诺酮类青霉素类大环内酯类氨基甙类。药敏用药率仅占41.25%。而对头孢一代（头孢唑林）耐药高达100%，对头孢三代的耐药率也高达33%~91%。致病菌株耐药是引起下呼吸道感染的危险因素。