【LC术后胆囊下肝管漏胆7例】 肝脾胃正常,胆壁毛糙胆囊疼
[摘要] 目的 探讨胆囊下肝管损伤的临床表现、预防及处理方法。
方法 对2000年1月～2011年2月我院腹腔镜胆囊切除术后经手术证实的7例胆囊下肝管损伤患者的临床资料进行回顾分析。
结果 7例胆囊下肝管损伤患者分别经穿刺引流后手术引流和直接手术引流后数十天治愈。
结论 腹腔镜胆囊切除术后可能出现胆囊下肝管漏胆，手术中仔细操作可以预防其发生，一旦发生多须较长时间引流方能治愈。
[关键词] 腹腔镜胆囊切除；胆囊下肝管；漏胆 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2011）34—138—01 Analysis of 7 Cases with Bile Leaks from Hepatic Duct Under Gall Bladder after Laparoscopic Cholecystectomy LI Jianping Langzhong City People"s Hospital General Surgery Department，Langzhong 637400，China [Abstract] Objective To discusss clinical manifestation，prophylaxis and treatment of the injury of hepatic duct under gall bladder after laparoscopic cholecystectomy. Methods Clinical data from 7 cases with operatively confirmed injury of hepatic duct under gall bladder after laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed from January 2000 to February 2011. Results Seven cases with injury of hepatic duct under gall bladder were respectively managed by percutaneous drainage，reoperative drainage or direct drainage during operation. Conclusion Injury of hepatic duct or bile leaks under gall bladder might occur after laparoscopic cholecystectomy. Careful manipulation during operation could prevent some patients from such injury， and long term drainage would be required once it occurred. [Key words] Cholecystectomy laparoscopic；Hepatic duct under gall bladder；Bile leaks. 随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的广泛开展，胆囊下肝管术后漏胆的发生有所增加，一旦发生，需要及时明确漏胆原因，做出正确的处理，现结合我院2000年1月～2011年2月发生的7例患者的资料分析如下。
1 临床资料 2000年1月～2011年2月我院共完成腹腔镜胆囊切除术4825例，手术后出现胆囊窝漏胆7例，发生率为0.145%，其中男4例，女3例，年龄最小43岁，最大61岁，有肺癌手术史1例，急诊手术1例，择期手术6例；漏胆部位均位于胆囊颈体交界处的胆囊床。
2 结果 7例均再次手术，在胆囊床找到直径0.2～0.3cm的小胆管，其中3例行胆囊床缝扎加引流，4例直接引流。
其中1例两次经皮穿刺抽液治疗，但在抽液后2～5d再次出现积液而行手术引流。
每天引流的胆汁量最少60mL，最多180mL，平均90mL。
对于引流时间在1个月以上的患者则采取间断夹闭引流管的方法，夹闭时间由短到长直到能24h不间断夹管3d以上无症状方拔出引流管而治愈。
7例患者分别经过11d、20d、23d、25d、46d、62d、82d引流后治愈。
3 讨论 肝脏与胆囊之间连接的小胆管，黄志强称其为肝—胆囊交通管[1]，解剖学上称为胆囊下肝管并和迷走胆管分开，其发生率高达12%[2]，也有人认为该管为副肝管并采用胆道造影证实了它的存在[3]。
在没有开展腹腔镜胆囊切除术时由于胆囊床大多采用间断缝合，很少发生手术后胆囊下肝管漏胆，未引起我们重视，由于腹腔镜胆囊切除术后胆囊床一般均仅采用电凝，随着手术后进食，胆汁分泌量增加，胆道压力增大，加上胆囊床电凝焦痂脱落（有时未电凝），右肝下间隙逐渐出现积液，临床上逐渐出现右上腹部胀痛感，右肩部出现放射痛以及出现呃逆等症状，经过B超等检查发现局部积液，此时经再手术或穿刺证实右肝下间隙为胆汁聚集，出现类似胆道损伤的临床症状。
而经MRCP或ERCP检查却没有一般胆道损伤的影像表现，也无法用Bismuths胆道损伤分型的方法进行分类。
近年来，Strasberg在Bismuths胆道损伤分型的基础上增加了副肝管损伤的类型，同时将进入胆囊床或胆囊管的小胆管切断后未结扎，伴有胆漏，称之为A型胆道损伤[4]。
胆囊下肝管多在胆囊体与肝胆囊窝之间的结缔组织中穿行至肝右叶前部[2]，较粗的胆囊下肝管在腹腔镜胆囊切除后容易出现漏胆，预防的关键在于手术中应该尽可能在直视下电钩薄层钩起胆囊三角和胆囊颈部的组织，尽可能避免大块电切组织，由于腹腔镜有放大作用，较粗的胆囊下肝管容易发现，可上钛夹或者缝扎处理以预防手术后漏胆，我们在手术中也曾发现3例患者胆囊颈体交界部的胆囊下肝管，手术中予以上钛夹后切断，手术后没有出现漏胆，朱仁武等报道也有类似经验[3]。
一旦在腹腔镜胆囊切除术后发生胆囊窝处积液，首先应该排除胆道损伤，尤其在手术中发现的漏胆，更应该首先考虑胆道损伤，我们在对这7例患者的观察中发现，胆囊下肝管切断后一般不容易在手术中出现漏胆，术中纱布按压胆囊床往往没有胆汁出现，而是在手术后3～8d逐渐出现右上腹胀痛等临床症状，经过B超等检查发现积液经穿刺确定漏胆。
再次开腹或者用腹腔镜探查后方能确定诊断，一旦明确诊断，应缝扎或者结扎胆囊下肝管，但往往手术后仍可能会有较长时间漏胆，须经过较长时间引流方能治愈。
[参考文献] [1] 黄志强. 做好开腹胆囊切除术[A]. 见：黄志强. 腹部外科手术学[M]. 湖南：湖南科学技术出版社，2004：839. [2] 孙百强. 胆囊下肝管和迷走胆管[A]. 见：韩永坚，刘牧之. 临床解剖学丛书腹盆部分册[M]. 北京：人民卫生出版社，1996：288. [3] 朱仁武，姜阳贵，蒋飞照，等. 选择性胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19（2）：96. [4] 黄志强，黄小强，宋青. 黄志强胆道外科手术学[M]. 北京：人民军医出版社，2010：349. （收稿日期：2011—08—31）。