住院医师规范化培训师资队伍建设的现状与展望
[摘要] 我国住院医师规范化培训制度的建设与工作的开展在近40年取得了长足的发展，尤其是自2006年以来更是突飞猛进。
师资队伍建设一直是住院医师规范化培训工作中一个举足轻重又相对薄弱的环节，本文将从住院医师规范化培训在我国发展的简史，现阶段师资队伍建设存在的问题，解决的思路与展望几个方面进行探讨。
毕业论文网 [关键词] 住院医师规范化培训；师资；导师制；激励 [中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673—9701（2016）21—0148—04 [Abstract] The construction and work of resident’s standardized training system in our country has made considerable progress in the last 40 years， and it got leaps and bounds since 2006. The construction of teaching staff has always been an important part as well as its weakness in the training work. This paper will review the follo—wing aspects： the brief history of development， the existing problems of teaching staff construction， and the solution and prospect of resident standardized training. [Key words] Resident standardized training；Teaching staff；Tutorial system；Incentive 住院医师规范化培训是每一名临床医生成长的必经之路，建立适宜、有效的培训制度是加强临床医师队伍建设的重点工作，是深化医学教育改革的重大举措，是破解医药卫生体制改革难题的有效手段，是提高医疗服务水平与服务质量的根本所在。
规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，学习到某一医学专科中合格医生所需的知识、技能和态度[1]。
可见合格的能满足培训要求的上级医师，也就是我们的师资在住院医师规范化培训中起着举足轻重的作用，是培训顺利实施的保障之一，而师资队伍的建设恰恰是我国目前住院医师规范化培训工作开展中的薄弱环节并亟待加强的方面。
1 我国住院医师规范化培训的发展简史 住院医师培训萌芽于19世纪末，由德国首先提出此概念，推行于20世纪五六十年代，当时美国已形成较完整的住院医师规范化培训的体系与制度，我国开始于1921年，由北京协和医学院首次实行，采用的是美国模式。
新中国成立后，卫生部在1962年11月第一次提出住院医师培养问题，1964年开始在部分附属医院实施，当时要求医科大学选送优秀的毕业生到附属医院接受2年的严格培训，确实曾培养了一批优秀的医学人才，后因故暂停。
此后直到1978年党的十一届三中全会才再次提出住院医师培训的问题，并与1979年拟定了《高等医学院附属医院住院医师培养考核试行办法》。
1988年卫生部在北京、上海等地进行培训试点工作，并将相关工作经验逐步推广到各地。
1993卫生部为正式建立我国住院医师规范化培训制度，颁布了《临床住院医师规范化培训试行办法》， 1995年颁发的《临床住院医师规范化培训大纲》，制定和规范了全国的住院医师规范化培训标准。
为解决培训过程中出现的各种问题，卫生部科教司连续召开了三届全国性工作研讨会，分别是2002年在北京市、2003年在成都市、2004年在长沙市，对培训标准、准入制度、考核方法、质量评价及专科医师制度的建立等问题进行了深入研讨。
2006年卫生部启动专科医师培训试点工作，2009年的《党中央国务院关于深化医疗体制改革的意见》中明确要求要建立国家层面的住院医师规范化培训制度，上海市及四川大学华西医院于2010年开始将住院医师作为“社会人”进行规范化培养[2，3]。
2011年7月发布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发[2011]23号），明确提出将全科医生培养逐步规范成“5+3”模式，即先接受5年的临床医学本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。
2013年11月，国家卫计委办公厅成立了住院医师规范化培训协调领导小组，12月发生了里程碑式的事件，国家七部委联合发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，指出到2015年，各省（区、市）全面启动以“5+3”模式为主体的住院医师规范化培训，到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训，并提出学位衔接的相关政策[4]。
2014年2月在上海召开了建立国家住院医师规范化培训制度工作会议，这是我国建立住院医师规范化培训制度建设正式启动的标志，2014年9月国家卫计委科教司分别在海口市与长春市召开了南北方住院医师规范化培训工作推进会。
截至目前，全国31个省市均开展了住院医师规范化培训，已招收培训学员5.7万人，其中全科专业超过5600余人。
2015年5月国家卫计委进一步颁发了住院医师规范化培训招收实施办法（试行）和住院医师规范化培训考核实施办法（试行），配套政策不断出台，培训相关工作不断推进。
2 师资队伍建设目前存在的问题 师资队伍与师资队伍的建设这个在众多培训基地相对薄弱的环节恰恰是关系到住院医师规范化培训质量极其重要的因素。
既往的培训制度性文件中对带教师资的要求是“职业道德高尚、临床经验丰富、具有带教能力和经验的临床医师”，缺少具体的指标。
2013年6月北京市卫计委在“住院医师规范化培训基地管理办法”中对指导教师的聘任方面较具体的提出了师资应具备的条件，如学历、学位、职称，熟悉本专业系统的理论知识，熟悉培训规定等，并对其职责进行说明，2016年4月北京市卫计委为加强师资队伍建设，保证培训质量，制定了《北京市住院医师规范化培训指导教师管理办法》。
随着对师资队伍建设重要性的正确认识与重视，各地方纷纷出台了区域性标准并展开了形式多样的师资认定与培训，但迄今为止仍缺乏国家层面的专门针对师资准入、培养、考核、教学过程实施、退出等相关内容的制度与政策，可见制度有待进一步完善。
没有规矩不成方圆，住院医师规范化培训的有关制度与政策是开展培训工作的依据与“武器”，掌握相应政策制度是师资进行教学活动的根本，确保能做到有章可循、有据可依、有的放矢。
上海市卫计委为了解师资对培训制度的认知曾对44家住院医师培训机构的7976位带教老师进行抽样调查，抽取的524人（占总数的6.67%）[5]，8.27%的带教老师对带教职责不了解，近10%的被调查人员对各阶段的规范化培训要求不了解。
但经过培训后97.97%的人表示了解、掌握了有关政策，带教能力获得提升。
带教师资同时存在积极性不高的问题，北京市卫计委科教处对全市48家培训基地的364名师资进行了横断面调查[6]的结果显示：影响师资带教投入前三位的因素分别是医疗工作（58.52%）、个人兴趣（44.51%）与教学硬件（44.51%）；武汉大学中南医院在对心内科带教教师的访查中发现，因临床工作繁忙，压力大，同时还要承担其他层次的教学任务，完成个人科研、晋升的需求等各种“繁杂”的工作，导致部分师资对住院医师带教工作的热情不高[7]。
3 解决的思路与展望 3.1 建立住院医师规范化培训师资标准、实施遴选认定制 目前需要遴选的师资主要有两种，一种是在相应轮转科室对住院医师进行临床带教的指导教师，这种指导教师会随着住院医师进入不同科室而进行更换，主要是按照培训细则的要求，明确住院医师需要在轮转科室掌握的病历、病种、技能操作等，有针对性的对学员进行业务上的指导；另一种是相对固定的整个规培期间从人文素养、思想动态、专业学习、临床工作、科学研究等方面均给住院医师以“量身定做”的指导的“导师”。
关于师资的能力与素质标准，四川大学华西医院住院医师培训科曾参照国际医学教育专门委员会制定的“全球医学教育最低基本要求”（GMER）[8]结合医学教育专家意见，问卷调查中住院医师群体对带教师资的需求等，将其归纳为6大领域23项[9]，六大领域分别是：职业态度和工作作风，综合素质，适应社会与医疗环境变化的能力，信息管理科研能力，团队合作、创新和自我提高的能力，带教模式、带教氛围的营造。
具体又分为：敬业精神、为人师表、基础知识水平、表达能力、具备防范医疗纠纷的技巧等23项。
首都医科大学附属北京天坛医院通过查阅文献与专家咨询在带教师资的能力与素养方面筛选出五大方面27项[10]，五大方面分别是医学专业知识及临床技能，工作作风与沟通交流素质，带教态度及思维，其他综合学术能力，文化程度与职称，27项中的大部分项目同四川大学华西医院归纳的23项基本一致，新增的有带教经验、主动意识、放手能力以及学历学位、技术职称的要求等。
可见，除学历、学位、职称、临床一线工作时间，科研的情况等指标外，从受培住院医师培的角度调查分析他们对带教老师的需求，以及根据进入基地进行培训的住院医师结业时应具备的岗位胜任力的要求，制定师资遴选标准或许可行。
3.2 开展系列师资培训 带教师资在自身人文素养、专业理论与技能水平、带教能力、医患沟通能力、培训政策掌握程度等方面均存在差异，我们要培养同质化的住院医师就必须培养同质化的带教师资。
建议将取得师资培训班结业证作为“敲门砖”，培训班结业是具备申请成为带教师资资格的前提条件。
四川省卫计委对省内92个培训基地的748名师资（其中41.46%的师资既往未参加过任何临床带教相关的培训）进行了集中培训[11]，内容包括教学技能、教学管理、综合素养、沟通能力等，培训后通过自评、问卷调查等得出结论，系统的培训能有效提高师资的岗位胜任力。
浙江省卫计委、北京市中医管理局等开展了师资培训方面的科学研究[12，13]，从专业能力、信息管理、教学能力、职业道德、医患沟通等方面，设置了15门课程，培训效果得到师资与学员的认可，并提出教材建设与授课形式多样性的设想，如便捷、有效、实用性强的网络培训课，倘若能配合继续教育学分的授予则效果更好。
云南省卫计委在2015年就师资培训的效果进行了分析[14]，远程教学与面授培训累计21门课程，200学时，涉及理论、技能、辅助检查、急救、教学查房等，并于培训后进行考核，被培训者对各门课程的满意度高低不一，各分项的考核成绩有较大差异，提示合理的课程设置与培训方式能取得更满意的培训效果。
3.3导师负责制教育模式的实施 导师制起源于英国牛津大学，与班建制、学分制一起，被称为三大教育模式，它以密切的师生关系为特点，师生合作互动，强调全方位、全过程的育人理念，在人才培养方面具有独到的优势[15]，它强调关注学员特性，鼓励个性发展，培育其独立思考，勇于质疑的精神。
中国医科大学附属第一医院等基地提出实施以培养临床思维能力为主导的综合导师负责制教育模式，尽最大努力，最大可能地激发和调动学员的积极性，充分挖掘其潜能，形成自我学习、发现并解决问题的能力，综合分析的能力，提高学员临床技能和科研创新能力[16—18]。
中国医科大学附属第一医院在住院医师规范化培训中实施导师制后，对教学总体效果进行评价，学员的满意度达98%，教师的满意度达95%。
武汉大学中南医院内科基地实施了导师制[19]，导师对住院医师进行全面把关。
重庆医科大学附属儿童医院在临床小儿外科住院医师规范化培训中应用了导师制[20]，他们采用的是“双向匹配”或者说“双向选择”的方式，这样也可以让导师感受被选择的压力，不断提升自我。
“师带徒”的传承，学员的定期汇报，同导师学员间的交流，使住院医师更快进步。
本单位的学员归属感强，迅速融入医院文化，委托培养的住院医师除了与导师培养了深厚的情谊外，也搭起了两家医院友谊的桥梁，意义深远。
首都医科大学附属北京朝阳医院在妇产科住院医师规范化培训中应用了导师制[21]，重庆医科大学附属第一医院在麻醉科住院医师规范化培训中尝试了导师制[22]，研究发现，导师制组的住院医师学习的计划性更强，参与科研活动的主动性更高，英文能力、检索能力等均有提升，一阶段通过率提高。
3.4建立合理的评价与奖惩机制 对带教师资的评价包括学员评价、同行评议、上级评议、管理部门评议等360°评价机制，并对师资的业务水平、带教热情、带教工作的成绩（如住院医师出科考核的情况、结业考核的结果、患者认可度以及科研成果等）等多方面进行综合考核，明确临床指导教师与导师在培训中对住院医师负有的不同的职责、各自的待遇，增强他们的责任心，提高他们的积极性。
形成科学的奖惩机制，在科室奖金分配上给师资以政策倾斜[23]，给师资更多外出学习、培训以及出国交流的机会，优先推荐学术团队的任职，在评优评奖、职称晋升等方面应给予一定权重，晋升晋级方面希望能将师资在住院医师规范化培训方面进行的科研项目与论文成果等与专业成果等同对待。
在行业机构乃至政府层面对优秀的师资进行大力表彰与宣传，树立典型与榜样，用示范的力量调动师资积极性[24]。
师资队伍能力建设是提高住院医师规范化培训质量的重中之重[25]，是基地建设的关键环节，优秀的师资就是住院医师规范化培训土壤中养分，师资培养是一项必须持久坚持的系统工程，只有师资的素养普遍不断提升，方能切实培训出有相应岗位胜任力住院医师。
尽管近年我国住院医师规范化培训工作取得了长足的发展，但在师资培训方面仍然存在配套制度不完善，师资本身对政策的认知不足，热情有待提高等众多问题亟待解决。
希望随着政策的推进，能出台国家统一标准的师资准入、培训、考核、认定、评价、退出的指导文件，在师资培训方面建议内容有针对性、形式多样性、资源共享性、挂钩继续教育学分等。
只有全面完善的制度、有效的培训、客观的评价、适宜的奖惩，方能切实促进师资队伍建设，保障培训质量。
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