胆总管探查时胆管出血的处理

作者：苗华陈广平钱之秋苗金照 【关键词】胆道结石胆 　　胆道结石胆总管切开时，以及探查过程中有时会发生胆管壁或胆管腔内较多的出血，偶尔出血量很大，处理较为困难。

本院自1995年2月至2006年12月，对21例因出血较多的病人做了特殊处理，现报告如下。

1资料与方法 　　1.1一般资料 　　21例病人，男9例，女12例；年龄35～83岁，平均52.8岁。

均有胆总管结石,其中11例合并肝内胆管结石,胆道再次手术5例；择期手术15例，因急性胆管炎(AOSC)急诊手术6例。

合并肝硬化9例，其中ChildA级7例，B级2例，4例术前作吞钡检查3例有食管静脉曲张。

术前血清总胆红素≥80mmol/L17例，占81%。

血浆凝血酶原时间(PT)，活化的部分凝血活酶时间(APTT)等凝血指标均在正常范围，血小板正常范围18例，(50～100)×10９/L3例。

切开胆总管壁时出血较多的3例均为肝硬化的病人，其中1例合并肝门部静脉曲张。

其余18例均为取石过程中胆管腔内出血：胆总管下端出血3例，左肝管出血3例，右肝管出血2例，肝总管以上出血部位不明10例，左右肝管出血均由胆道镜观察确定。

腔内出血病人止血成功后即放T管引流而中止手术，术后T管造影证实残留结石5例，3例经T管窦道取石，1例因胆总管下端结石太大，十二指肠镜下Oddi括约肌切开取石（EST）,另1例因残留较多肝内胆管结石，术后3个月行肝左外叶切除。

1.2出血的术中处理 　　3例胆管壁出血的病人，前期2例用0号丝线多次缝扎止血成功，近期1例用Prolene线一次缝扎成功。

腔内出血的18例病人，术中均用不经稀释的肾上腺素针剂所浸湿的纱条填塞于胆管内，约2min后取出，如仍有出血再同样方法填塞，可重复多次。

12例病人经肾上腺素纱条填塞后达到止血目的，而且大多一次填塞成功。

因填塞多次无效的6例中，结扎胃十二指肠动脉1例（胆总管下端出血）；结扎右肝动脉2例；结扎左肝动脉1例；气囊导尿管放入左肝管压迫止血1例（胆总管直径2cm，导尿管与T管分别于胆总管两端引出。

1例83岁女性病人，血吸虫性肝纤维化，AOSC急诊手术，胆总管下端结石取出时大量出血，经肾上腺素纱条填塞后出血停止，手术结束尚在手术台上即发现T管内不断流出鲜血，再次进腹填塞后出血停止，为防再出血，结扎胃十二指肠动脉，后在麻醉复苏室中病人再次自T管内流出大量鲜血，第3次开腹填塞止血后，自T管内放入硬膜外麻醉导管至肝总管，以肾上腺素盐水持续滴注至术后72h，未再出血。