双源CT对孤立性心肌桥―壁冠状动脉的研究
【摘要】 目的：通?^双源CT冠状动脉成像，研究孤立性心肌桥—壁冠状动脉的特性。
方法：收集2013年1月—2017年1月在本院进行冠状动脉CT检查，仅检出心肌桥—壁冠状动脉且无冠状动脉粥样硬化症、冠心病等其他心脏相关疾病的患者数据，根据肌桥的位置、患者性别分组比较，研究分析孤立性心肌桥—壁冠状动脉的特性。
结果：324例检出孤立性心肌桥—壁冠状动脉的患者中，男146例，女178例，平均年龄（57.94±10.50）岁。
共检出心肌桥—壁冠状动脉350处，其中左前降支346处，右冠状动脉2处，对角支及中间支各1处。
患者心肌桥—壁冠状动脉的发病年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
检出肌桥位置以左前降支中段好发，不同肌桥位置的患者性别比较，差异有统计学意义（P0.05）。
此外不同位置的肌桥长度比较，差异有统计学意义（P0.05）。
结论：双源CT冠状动脉成像对孤立性心肌桥—壁冠状动脉的位置、长度、壁冠状动脉类型的诊断有重要意义。
毕业论文网 【关键词】 孤立性； 心肌桥—壁冠状动脉； 双源CT 【Abstract】 Objective：The characteristics of isolated myocardial bridge mural coronary artery was studied by dual—source CT coronary angiography.Method：Data were collected from patients of coronary CT scan in our hospital from January 2013 to January 2017 that only myocardial bridge mural coronary artery was detected without any coronary atherosclerosis，coronary heart disease and other cardiac—related diseases.Data of each group that according to the location of myocardial bridge and gender of patients were compared，and analyze characteristics of isolated myocardial bridge mural coronary artery.Result：324 cases of isolated myocardial bridge mural coronary artery detected，146 cases were male and 178 were female，the average age was （57.94±10.50） years old.There were 350 sites of myocardial bridge mural coronary arteries were detected，the left anterior descending arteries were 346 sites，the right coronary arteries were 2 sites，the diagonal branch and the middle branch was each of 1 site.The age of onset of the myocardial bridge mural coronary artery in patients was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Myocardial bridge occurred more at the middle of the left anterior descending，the different locations in the myocardial bridge of gender was compared，the difference was statistically significant（P0.05）.Additionally，the length of the myocardial bridge at different locations was compared，the difference was statistically significant（P0.05）.Conclusion：Dual—source CT coronary angiography is important for the diagnosis of the location，length and type of isolated myocardial bridge mural coronary artery. 【Key words】 Isolation； Myocardial bridge mural coronary artery； Dual—source CT First—author’s address：Wujin Hospital Affiliated with Jiangsu University，Changzhou 213002，China doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2017.29.004 心肌桥—壁冠状动脉是一种较常见的血管变异。
正常情况下冠状动脉走行在心脏表面外膜下，若其中一段被心肌纤维包绕并在其中行走一定距离又行至心肌表面，则覆盖此段血管的心肌称为心肌桥，而走行于其中的冠状动脉称为壁冠状动脉[1]。
孤立性心肌桥—壁冠状动脉是指仅有心肌桥而无血管粥样硬化及其他器质性的心脏疾患。
随着CT冠状动脉成像广泛运用，不仅为心肌桥—壁冠状动脉临床诊断提供了准确方法，也为研究心肌桥影像学特征，指导临床治疗、随访提供了新的方法[2—3]。
回顾性分析近年本院CT冠状动脉成像检出的孤立性心肌桥—壁冠状动脉资料数据，以探讨CT对心肌桥的诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年1月—2017年1月在本院治疗并进行冠状动脉CT检查的患者，其冠状动脉均为局部被心肌完全或不完全包绕，而近、远侧血管走行正常。
研究对象均排除心脏手术史、肝肾功能不全、甲状腺功能亢进、碘对比剂过敏。
收集孤立性心肌桥—壁冠状动脉患者的CT数据共324例，其中男146例，女178例，平均年龄（57.94±10.50）岁。
临床症状主要为胸闷、胸痛、心前区不适等。
检查前患者均签署CT增强扫描知情同意书。
该研究经本院医学伦理委员会批准。
1.2 CT检查及图像处理 1.2.1 CT检查方法 使用西门子SOMATOM Definition Flash双源CT机检查，检查前告知患者检查流程及呼吸指令，患者及家属均签署CT增强扫描知情同意书。
除去胸部影响图像质量的物品。
肘静脉置入20G留置针，舌下含服硝酸甘油5 mg。
患者仰卧位，连接心电门控导联。
扫描定位像，先进行钙化积分扫描，范围由气管隆凸下1 cm至心底膈肌下1 cm。
使用Ulrich高压注射器，以5 mL/s的速率注射80 mL非离子型对比剂优维显（370 mgI/mL）。
选择升主动脉层面监测对比剂峰值，当CT值达100 Hu时，自动触发扫描，扫描范围同钙化积分检查。
使用条件：球管电压120 kV，电流控制采用实时动态曝光剂量调节CARE Dose 4D技术，准直器宽度128×0.6 mm，矩阵512×512，根据受检者心率自动设定螺距（0.18～0.24），球管旋转时间0.28 s/r。
1.2.2 图像处理 扫描所得数据自动选择收缩期、舒张期各一时相进行重建，重建层厚0.75 mm，间隔0.5 mm。
重建数据传送到西门子Syngo.via云处理工作站，使用其中CT Coronary软件进行容积再现，多平面重组，最大密度投影及曲面重组等处理。
结果由两名有经验的医师确认。
1.3 诊断评价标准 1.3.1 心肌桥—壁冠状动脉的诊断 冠状动脉局部被心肌完全或不完全包绕，其近、远侧血管走行正常[4]，见图1。
1.3.2 壁冠状动脉分类 纵深型：覆盖在壁冠状动脉上方的心肌厚度在2 mm以上，见图2。
表浅型：覆盖壁状动脉上方的心肌厚度不超过2 mm，见图3。
此外将仅走行于两侧心肌间，没有被心肌覆盖的壁冠状动脉亦归于表浅型[5]。
1.3.3 左前降支分段 近段：主干末端至第1间隔支发出；中段：第1间隔支到左前降支转角；远段：左前降支转角以下部分。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。
以P0.05）。
检出肌桥位置以左前降支中段好发，不同肌桥位置的患者性别比较，差异有统计学意义（P0.05）。
此外不同位置的肌桥长度比较，差异均有统计学意义（P0.05）。
见表1、2。
3 讨论 心肌桥—壁冠状动脉作为一种常见的解剖异常，出生即存在。
最早由Reyman在1737年于尸解中发现。
本研究结果显示，不同性别患者的检出年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。
研究显示，心肌桥—壁冠状动脉的发生率在15%～85%，成因主要是血管发育过程中原始小梁内冠状动脉网外移失败，血管局部被心肌覆盖，形成心肌桥—壁冠状动脉[6]。
大部分肌桥患者长期无症状，少部分有胸闷、胸痛等，严重时可发生心律失常、心肌梗死、甚至猝死[7]。
病理机制可能为：（1）血流动力学影响。
心肌桥对冠状动脉压迫持续至心动舒张早中期，影响冠脉血流储备，当心率加快、心肌负荷增加，舒张期缩短时心肌缺血加重。
（2）冠状动脉痉挛。
心肌桥使冠状动脉扭曲、受压，心率加快时更明显，引起血管内膜损伤，内皮功能受损，血小板聚集，血管痉挛。
（3）血管结构改变。
心肌桥近端血管由于压力增高和涡流改变，切应力降低，易形成粥样斑块[8—9]。
1960年由Portmann和Iwig首次报道了其影像学表现：冠状动脉收缩期局部狭窄，可为线状、串珠状或类似闭塞样改变，具有短暂性、间歇性特点，舒张期该段恢复正常[10]。
这种表现与粥样斑块所致的管腔在心动周期中固定狭窄不同，具有特征性的“挤奶效应”[11]。
但造影检查对心肌桥—壁冠状动脉的检出率较低，0.5%～16%，主要受以下影响：（1）心肌桥的厚度和范围；（2）壁冠状动脉收缩期狭窄程度及与周围结构的关系；（3）心肌桥近段血管粥样斑块降低了壁冠状动脉的压力，使可能存在的狭窄显示不清；（4）冠状动脉造影投照体位；（5）扩血管药物的使用[12]。
由于造影不能直接显示心肌桥本身结构，无法准确的分辨壁冠状动脉的近、远两端，不能直接显示与心肌的位置关系，无法测量心肌桥的长度、厚度[13]。
且为有创性检查，不仅检查费用高，而且操作复杂，对操作者要求高，可能发生不同程度的并发症，尤其在今后多次的随访过程中，患者不易接受。
CT血管成像近年来迅速开展，是一种无创血管成像技术，使用螺旋扫描，静脉团注对比剂，当兴趣区管腔达峰值时进行快速连续扫描，扫描范围大，速度快，噪声低，图像分辨率高，作为无创血管检查技术广泛应用临床，检查便捷、无创、花费少，门诊即可进行，可多次重复，且能前后对比，患者易接受。
图像分辨率高，强大的后处理软件，可多角度、多方位显示血管的情况。
借助先进的后处理技术，软件分析可精确地测量数据，可直接显示中等密度的心肌覆盖在冠状动脉之上，血管与心肌间脂肪间隙消失，摆脱了冠状动脉造影依赖于管腔受压情况所做的间接判断[14]。
通过多期重组（0～90% R—R间期重组），在整个心动周期中显示壁冠状动脉舒张收缩变化[15]。
采用多平面重组，从冠状位、矢状位及任意方向逐层展示二维图像，操作简便呈现快，便于多角度直观的显示心肌桥—壁冠状动脉与邻近组织间的空间关系，提高了心肌桥的检出率，对判断其位置、范围、壁冠状动脉的类型亦有独特优势，还可通过曲面重组将迂曲血管全程显示，将复杂结构关系展现在同一面上，准确测量其厚度、长度[16]。
文献[17]报道，心肌桥—壁冠状动脉常发生于左前降支，以左前降支中段1/3常见，多为单发，少数为同一血管或不同血管2处以上心肌桥。
这与本研究结果一致：本研究共检出左前降支346处肌桥，中段达247处；右侧冠状动脉2处，对角支及中间支各1处。
为便于因素控制，本研究以左前降支为研究对象。
研究发现不同肌桥位置的患者性别有所不同，近段肌桥—壁冠状动脉以男性患者多见（P0.05）。
这也提示心肌桥的形成是一个复杂的过程，受多种因素影响。
有研究发现，壁冠?疃?脉收缩期狭窄程度与肌桥厚度有明显相关，而与肌桥长度无关[18]。
但本研究未测量壁冠状动脉狭窄程度，原因在于目前CT成像的时间分辨率达不到在心动周期中从舒张期到收缩期所有时相上都能清楚的显示冠状动脉血管结构的要求，不能精准地测量每一个患者的冠状动脉在心脏的等容收缩期即血流最少时的管径[19]。
尤其是心律不齐、配合不佳的患者，壁冠状动脉收缩期的图像质量往往不佳[20]。
原因可能为心肌收缩导致邻近血管壁张力增加，血流减慢，产生涡流，损伤该处血管内膜，形成虫啄样缺损，血小板聚集于裸露的基膜，导致斑块形成。
肌桥中、远段血管粥样斑块较少，原因可能为肌桥段壁冠状动脉内皮细胞受高剪切力作用，产生适应性反应，细胞细长，长轴和血流方向一致，较少脱落，不易形成斑块；同时肌桥远侧血管由于前方壁冠状动脉受压，长期处于低压状态，也不易形成粥样斑块[22]。
所以对于单一病例来说，心肌桥可能有促进其近段粥样斑块形成的作用，但同时也降低了肌桥段及其远段斑块的生成，这需与其他诸多因素相结合进行个体化综合考虑。
综上所述，作为无创性的检查方法，双源CT冠状动脉成像能准确的检出心肌桥—壁冠状动脉，尤其是判断心肌桥位置、测量心肌桥长度、区分壁冠状动脉类型，对于临床预防、治疗心肌桥—壁冠状动脉患者心肌缺血症状有重大意义。
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