2型糖尿病与相关致病因素研究进展
糖尿病是由于胰岛素绝对或相对不足而引起的内分泌代谢疾病，现代心身医学中糖尿病被定义为以躯体症状为主要表现，与心理、社会因素密切相关的心身疾病［1］。随着医学模式的转变及对糖尿病研究的深入，证明其为多因素致病，包括生物因素、心理因素、社会因素、遗传和非遗传因素等，而心身交互影响在糖尿病的发生、发展、转归过程中起重要的作用。现对于2型糖尿病的相关致病因素的研究现状概述如下。
1 生活应激事件。
流行病学和回顾性研究均发现，糖尿病的发生与生活事件应激有一定关系。急性应激可使正常人在饱餐后血糖反应峰值延迟，心理应激后糖尿病患者和正常人均可出现短暂性血糖增高。调查发现，地震、重大火灾后，糖尿病的发病率较灾前明显增加。前瞻性的研究认为心理社会因素可以影响糖尿病的发生过程，Mooy等对人群中潜在2型糖尿病者进行长期追踪研究后发现，5 a内经历丧偶、移居等重大生活事件与潜在2型糖尿病的发生相关。龚耀先等对糖尿病高危人群作了前瞻性（追踪18 mo）多因素分析研究发现,家庭主要成员死亡、家庭主要成员患病或遭遇意外事故、子女升学困难等重度长期应激在糖耐量减低转糖尿病过程中起重要作用［2～4］。朱氏［5］等研究发现，高特质焦虑患者的糖化血红蛋白水平明显高于低特质焦虑水平患者，且与焦虑程度呈正相关。即特质焦虑越高的患者对应激性生活事件的反应更为强烈而持久，进而通过胰岛素抵抗、促进肝糖元异生等途径引起血糖升高。
社会的现代化、高效率、快节奏的生活方式加重了人们的心理负荷，使人类心身处于高应激的状态。心理、社会环境等因素严重地影响着人类的健康。我国33%的糖尿病患者存在不同的心理障碍［6］。贾氏［7］等采用综合性医院焦虑抑郁量表（HAD）和基本资料问卷对198例2型糖尿病患者进行心理健康水平及其相关因素的研究结果显示，抑郁症患病率25.8%，焦虑症患病率14.1%，同时患焦虑、抑郁症者8.1%。范氏［8］、赵氏［9］等采用症状自评量表（SCL90）、Zung氏自评抑郁量表及焦虑量表对老年2型糖尿病患者心理状况进行调查显示，糖尿病患者最常见的心理障碍为抑郁状态，并认为抑郁等精神障碍可诱发糖尿病，糖尿病本身也可导致抑郁症状的发生或加重。曾氏［10］等调查发现，2型糖尿病患者心理健康总体水平低于全国成人常模，在躯体化、强迫、抑郁和敌对症状方面尤为突出，且男性患者心理状况较女性好，可能与男女性生理、心理和社会角色的差别有关。年龄与心理损害严重程度呈负相关，体力劳动者心理损害较脑力劳动者严重，文化程度越高对心理健康产生的损害越低，收入水平与心理损害严重程度呈负相关。另外，医学因素与自感健康均对心理状况有相应的影响。
马氏［11］等对15种心身疾病的心理社会因素调查分析显示，多数糖尿病患者个性特征为内倾不稳定型，其特点为压抑、焦虑和刻板、小心谨慎，容易出现负性情绪，从而引起迷走神经兴奋，内分泌变化而导致疾病发生。武氏则认为糖尿病患者均有性格缺陷，称之为“糖尿病个性”，主要表现为偏执、固执己见、认识不到自己的缺陷、心理易受挫折、急躁、性情不稳定［12］，其个性特点可能是心身疾病的危险因素。
许氏［13］等提示，糖尿病患者的情绪障碍的发生是否与患者人格特征有关？他们通过多项研究发现，糖尿病患者的精神质、神经质和内—外向评分与正常人群比较差异无显著性，与某些研究一致［14］。提示糖尿病患者在个格特征方面并无特殊。
周氏［15］等认为应付方式是个体在应激时所作出的认知行为。积极的应付方式有益于心理健康，而消极的应付方式则对心理健康有害。研究发现，2型糖尿病伴情绪障碍的患者积极应付减弱、消极应付加强。Peyrot等［16］认为应付方式对应激的影响具有缓冲作用，乐观、勇敢面对疾病、自信、坚持不懈的积极应对方式与良好的代谢控制相关，可以降低应激对机体的不良影响，而无效应付方式如压抑、愤怒与敌对的受试者对应激事件有较强的应激反应，应激后血糖控制不良。Surwit等［17］对2型糖尿病的研究发现，应激处理训练可降低糖化血红蛋白（HbAlc），血糖的控制水平与患者的家庭血糖监测及处理应激的策略密切相关。以上研究均表明降低应激或应激反应可改善血糖控制，减少血糖波动，增加胰岛素的效应和利用。
李秀［18］研究发现，糖尿病患者不论是否有焦虑反应，其成熟防御机制得分均显著低于正常组，且糖尿病患者较多使用不成熟和中间型防御方式。伴明显焦虑症状的糖尿病患者使用躯体化和退缩等不成熟防御机制的得分明显高于不伴有焦虑的糖尿病患者及正常人，说明这些患者使用退缩和躯体化防御机制不良。王氏［19］等采用防御方式问卷（DSQ）和状态特质焦虑评定量表调查显示，焦虑状态与习性以及不成熟的防御方式对2型糖尿病患者血糖的控制有不良作用，中间型防御方式有良好作用，成熟防御方式效果最佳，认为2型糖尿病患者血糖控制不理想，与焦虑严重、频繁使用不成熟防御方式有关。
朱氏等［20］应用剑桥老年认知功能检查表（CAMCOGC）对2型糖尿病患者测定显示，正常对照组与2型糖尿病患者的年龄、文化程度、性别构成无差异；糖尿病患者认知功能、记忆能力、语言能力、思维能力均呈下降趋势，以思维能力下降为著。左氏等［21］ 分析2型糖尿病患者认知功能相关因素结果显示，病程、是否使用胰岛素、是否伴有微血管并发症、是否伴有抑郁等与患者的认知功能呈显著负相关，提示其为影响2型糖尿病患者认知功能的独立危险因素。赵燕等［22］对40 a～60 a的2型糖尿病患者和人口学因素相似的非糖尿病者各30例，排除脑血管病、药物和酒精滥用、痴呆和严重的精神疾病等,采用韦氏记忆量表测试记忆功能，EPQ、SAS、SDS测查人格和情绪状态,且每组各11人做脑血流灌注显像检查（SPECT），结果表明，糖尿病组记忆测试各项成绩均低于对照组（P0.05），2型糖尿病患者认知功能与糖尿病并发症、病期、血脂浓度等躯体因素、人格“精神质”和“情绪性”、健康自评差等因素呈正相关。SPECT显示，2型糖尿病患者存在着局部脑血流的低灌注（额叶、颞叶等脑区的血流灌注减少，半定量分析发现脑皮层某些功能区的血流减少，尤其额叶和顶叶）。证实2型糖尿病患者认知功能损害与心身因素及记忆功能相关。
生存质量是一个集中反映患者生理、心理、社会适应等多方面的指标。冯正仪等［23］ 采用生活质量问卷（包括疾病对社会活动的影响、日常活动能力、抑郁、焦虑）对2型糖尿病患者生活质量进行评估，发现2型糖尿病患者的生活质量低于健康对照组。邓玲等［24］采用特异性糖尿病生命质量量表（DQOL）调查显示，年龄、病程、生活事件、生命质量满意程度下降和影响程度增加是2型糖尿病并发症发生的危险因素，家庭月人均收入高、适量水果摄入为保护因素。陶氏［25］等采用世界卫生组织(WHO)生存质量100量表对西安地区184例糖尿病患者及200例社区正常个体进行调查，结果表明，影响糖尿病患者生存质量的因素是多方面的，以社会家庭因素为主。吴氏［26］等采用蔡太生编制的2型糖尿病患者生活质量量表（DMQLS）对糖尿病及其并发症患者测评发现，影响糖尿病患者生活质量的最主要因素是并发症。此外，性别、年龄、文化程度、收入、体力和脑力均不同程度地影响生活质量的不同方面，独居方式、自费和农民患者的生活质量显著低于其他组患者。
邢氏等［27］通过问卷调查、电话随诊154例中青年2型糖尿病患者发现，仅19％的患者能按时服药、控制饮食及坚持运动，说明患者的治疗依从性差。可能原因为：对糖尿病认识不足；生活缺乏规律，且有吸烟、饮酒等不良生活方式；对药物的降糖作用及副作用认识不足等。 王氏［28］等采用症状自评量表(SCL90)进行心理症状测定显示，治疗依从性差的患者SCL90总分及焦虑、抑郁因子分均显著高于依从性好者（P0.05），同时不良的心理状态直接影响患者治疗的依从性和治疗效果。提示，在对患者进行躯体治疗的同时，应重视其心理状态，采用心理治疗、健康教育等，提高患者对治疗的依从性，有效控制糖尿病及其并发症。