【医疗保健风险管理方案】
医人员、患者、医院管理人员、患者属、涉及医疗行各类人员都可能成医疗保健风险责任人或受害者。
避免医疗保健风险发生提高医疗保健质量减少医疗纠纷改善医院管理特制订我院医疗保健风险管理方案。
、指导原则 医人员是医疗保健风险防重要责任人要对可能发生风险具有预见性发现医疗保健流程管理漏洞和缺陷关高风险环节力控制。
、医疗保健风险管理制 院长是全院医疗保健风险管理工作责任者分管院长承担分管部门风险管理责任各科室主任承担所科室医疗保健风险管理责任。
医院各科室员工有权也有义提出全院、科室和岗位工作各种医疗保健风险隐患规避、控制、上报风险提出改进措施保证医疗保健工作安全和质量。
3医院医疗保健质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理组责医疗保健风险管理工作通院科两级管理定期对医疗保健风险现状调、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效检和持续改进措施八步骤开展日常风险管理工作。
院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗保健风险管理专项整治活动每季结合实际工作对风险因素从发生概率及导致严重性方面进行讨论、分析并记录案。
5科级质量与安全管理组每月进行现有操作规、流程指南学习避免可预测医疗保健风险。
6科级质量与安全管理组每月次或旦发现新医疗保健风险因素及召开专题会、研讨、分析并寻有效方法。
各科可行者行若医院协调则上报至门诊部（门诊科室）或医科（病房）。
每月活动出风险、隐患科首先提出处理见并科或病区尽可能广泛地征员工见选择优方案落实并将所采取措施通报科。
7院长每半年对医疗保健质量与安全管理委员会活动记录进行检医疗保健质量与安全管理委员会每季对科级质量与安全组活动记录进行检并以询问方式了科室员工对所记录已施行改进措施知晓情况。
检各种管理措施落实情况对其有效性、实际性及便捷性进行评估。
对不完善措施进步进行分析、整改直至完善。
协助科进行医疗保健风险管理工作及将有关情况上报医院对科提出问题或见给予答复。
8医疗保健质量与安全管理委员会每半年对检结进行汇总、整理、分析上报分管院长年终将全年情况进行汇总、分析提出下年医疗保健风险管理重并制定年工作方案。
3、医疗保健风险识别与监控围 3临床 3推诿、延误救治； 3按规定知情告知谈话签不规； 33重患者管理不到位； 3入院周仍诊断不清病情疑难由外院入患者； 35院急会诊按到达； 36超权限、开展诊疗或擅改变集体讨论诊疗方案； 37各种医疗外； 38非计划再次手术； 39重、疑难、复杂、危重等手术术前讨论和审批； 30患者身份识别错误或手术部门、方式错误； 3麻醉、护理、手术和各种有创诊疗严重并发症；3使用药品、剂量、剂型、浓错误； 33急救药品、设备不能及到位或失效； 3无执业格独立从事切诊疗活动。
3医院感染 3重、特殊医院感染（传染病院扩散）； 3多重或泛耐药菌株感染； 33消毒、隔离、预防违规。
33医技部门 33“危急值（像）围＂检结； 33医学标错误、缺失不能正常检测； 333医用试剂或材不合格保管不当。
3药剂 3处方、医嘱（剂量、剂型、浓、用法、禁忌症等）错误调剂差错； 3严重药物不良反应； 33药物存放不当效期已。
35仪器、设备、器械 35医疗仪器、设备运异常； 35医用器械使用不正确； 353医用耗材、置物不合格。
36医患矛盾 36医疗损害争议； 36医疗质量投诉、医疗纠纷； 363患者满率明显下降； 36患者占床不出院高额医疗费拖欠。
37期保障 37供电、供气、供水故障； 37防滑跌禁示或采取措施； 373应急逃生通道不畅或设施失效； 37其它不良事件。
、医疗保健风险监控、报告与分析评估 风险监控与报告 医疗保健风险信息医人员诊疗程我、事提醒、科室和医院各职能部门对医疗保健风险因素监院领导房等方面。
各科室、各岗位对发现存医疗保健风险情况应通电话或填写《医疗安全（不良）事件报告表》即报告科主任、相关职能部门责人夜、节假日先报告医院总值班总值班根据情况与相应部门系。
有关部门深入科室或现场调、核实或应急处置并做记录必要上报主管领导。
风险分析评估 各科室、各职能部门应按照有关规制、规、标准和规定进行医疗风险信息综合分析对上报或检掌握医疗保健风险进行评估首先调核实其真实性或者了出新事实再根据事实分析出现医疗风险性质和根严重或带有共性问题提交相关医院管理委员会或院会讨论、分析和定性。
5、风险处理 即适当干预与处理是医疗保健风险防管理重要环节直接影响风险控制作用和成效发生风险当事人、科室和职能部门应根据岗位职责有关规制和规定确定处理方式并及作出有效干预和防措施具体处理程序如下 5临床保健类风险 涉及门诊、临床、保健各科室科主任、护士长及掌握情况当事人或科室要及向医科、护理部上报并采取积极干预措施；组织积极有效救治尽量减少风险给患者带损害；加强患者管理尽可能弥补相应手续和告知；及调整补充药、械并按要正确使用等。
5医院感染风险 各临床保健科室及消毒供应室将发生院感风险立即上报院感科院感管理部门迅速明原因采取消毒、隔离、防护等措施督促临床科室及调整抗菌药物使用全力救治患者纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不合情况。
53医技部门风险 各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室并进行必要复检核实相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。
医科按危急值报告制考核。
5药剂风险 临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒上报药剂科并按《药物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员发现处方、医嘱错误先不发药并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当药剂科立即撤柜、消理。
55仪器、设备、耗材 医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要向设备科报告造成医疗影响报告医科或护理部设备科立即明原因安排检修或更换根据不按质量考核标准处理。
56医患矛盾 全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷当事人应马上向科主任或护士长报告科室设法安抚患方情绪通电话上报医科医科根据事态及到达科室了缘由、分析尽量控制事态发展做投诉接待处理工作对当事人和科室按相关规定处理。
57勤保障风险 各科室发生勤保障问题及通知有关部门、值班人员到场检修排除故障如造成不良报告总科并采取措施制止事态发展减少损失。
按医院规定考核处理。
6、医疗保健风险预警 6医疗保健风险预警标准（以下情况应当预警） 6危重患者抢救及高风险手术患者。
63麻醉、输血、输液、药物使用异常反应。
66对诊疗效不满可能引起医疗争议院感染以及对操作较复杂有可能发生严重并发症或并发症发生率较重以及治疗效难以准确判断。
67对相关检不健全各项指征与相关检不致、报告单不准确、可能带不良。
68对新技术、新开展诊疗项目以及临床实验性治疗做技术保障前提下仍可能存医疗风险。
69对次性用品、血液、血液制品、药品材、仪器设备使用前和使用发现存隐患。
60因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴）不责任擅做主可能选成风险。
6对患方认态不、使用刺激性语言或不恰当释病情等引发激烈争议。
6医疗保健风险预警程序 对可能发生般医疗风险由科医疗保健风险管理人员、科主任预先收集信息对可能发生较高医疗风险科医疗保健风险管理人员、科主任通面或电话报门诊部（门诊科室）或医科（病房科室）备案必要报分管院长。
对因医疗保健风险可能发生医疗纠纷相关科室及报门诊部（门诊科室）或医科（病房科室）。
63医疗保健风险预警通告 对可能发生风险科质量与安全管理组必须给予足够重视适做出适当评估。
必要由医科组织医疗保健质量与安全管理委员会分析确定可能发生风险程并适发出预警信。
6医疗保健风险预警处理 对可能发生风险依照分析原因确定控制、预防措施予以控制。
对可能涉及医疗争议向患方履行告知义办理面告知及知情手续。
对可能发生难以控制医疗风险由医科组织相关科室积极做出妥善处理并记录。