全身麻醉下气管镜手术在儿童气管、支气管异物中的应用

摘　要：目的：探讨儿童气管、支气管异物手术治疗的效果。方法：回顾性分析501例可疑气管、支气管异物患儿的临床资料。结果：经气管镜取出异物475例，手术中15例出现并发症。结论：尽快解除气道梗阻是手术最主要的目的，可以有效减少并发症的发生。

关键词：气管异物；全身麻醉；儿童；气管镜检查；并发症 　　气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见急诊或亚急诊疾病之一，患者吸入异物的种类及大小不同，且就诊时间差异很大，因此需针对患者的病情施治。现对近4年501例气管、支气管异物诊断及手术治疗的结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：病例选择2006年12月～2010年10月，入院诊断考虑为气管异物501例。其中男340例，女161例；年龄9个月～7岁，体重7～22 kg；病程20 min～5年。可提供明确的异物呛入史425例，无异物史但有抗感染治疗下反复的肺部炎性反应不愈76例。患者多有咳嗽、喘息和吸气性呼吸困难。 1.2 影像学检查：胸透出现纵隔摆动可提示一侧支气管完全及不完全阻塞。胸片往往只能反映明显的肺不张及肺气肿。支气管冠状位CT及多层螺旋CT三维重建能比较直观和准确的定位异物，优于胸片及透视，可以帮助帮助术者了解异物位置，可为疑似气管异物提供诊断依据。 1.3 手术方法：均行静脉复合麻醉，术者以左手持直达喉镜挑起会厌，右手持镜尽快进入主气道，硬支气管镜末端连接麻醉机，用其控制呼吸。术中患儿如出现呛咳、屏气，应以丙泊酚加深麻醉。如遇短暂呼吸停止或SpO2持续下降，可将气管镜退至主气道，并堵住观察孔防止漏气，由麻醉机呼吸囊行人工控制呼吸。待患儿SpO2升至正常，自主呼吸恢复平稳，再继续探查。术中保持视野清晰，异物、气管镜腔及异物钳口应在一条直线上，以免误钳。确保气道通畅或气管插管，待情况稳定后再拔除插管，弱患儿情况仍不稳定，可送ICU或继续呼吸机辅助呼吸直至患儿情况稳定再拔管。当轻症患儿脱氧下SpO2＞90%，并稳定15 min，刺激有咳嗽，即可送至病房。并嘱持续监测HR、SpO2，吸氧至完全清醒。 思想汇报 /sixianghuibao/ 2 结果 　　本组共取出异物475例。其中15例出现手术并发症。异物中主气道及喉异物71例，右侧支气管异物212例，左侧支气管异物178例，双侧支气管14例，18例术中未见异物，8例自行咳出后复查CT无异常。术中、术后部分患者出现短时间声音嘶哑、喉痉挛及牙齿松动。其中声音嘶哑10例（2日内自行缓解），喉痉挛3例（气管插管后送ICU，2～3 d后拔管），牙齿松动脱落2例。无气胸等严重并发症。 3 讨论 　　气管、支气管异物是造成幼儿意外死亡的重要原因。小儿气管、支气管异物发生后，应及时通过询问病史，体格检查及影像学检查尤其是胸部透视及肺部CT做出快速诊断，凡是有明确异物史即使CT未发现明显异物也需要进行气管镜检查，CT漏诊不排除与体位有关，这关系到患者的生命安全[1]。 　　全身麻醉下的气管镜检查异物取出术中，体会到以下几点：①操作要轻柔，避免损伤牙齿、口唇、声门、气管黏膜。声门关闭，强行插入气管镜，术后患儿可出现明显声音嘶哑；②较大的异物无法从镜中夹取出，可夹取后随镜退出，经过声门时要轻柔，并要使异物钳的开口保护异物，开口垂直于声门开口，防止异物通过声门时由于声门阻挡而脱落[2]；③退镜取出异物后，需再次入镜检查双侧气管，以避免双侧异物及一侧多个异物。在确认各支气管、段支气管通畅后方可结束手术，退镜至声门主气道仍需留意声门下，防止异物残留；④探取异物时，若异物钳无法顺势退出并随呼吸而运动，轻轻牵拉异物钳时有弹性阻力感觉，应立即张开钳嘴，松脱所夹组织，切忌强拉硬拽；⑤西瓜子及葵花子类异物可用鳄鱼嘴钳取出，钳齿要防止过度磨损，以免无法夹紧异物，否则异物通过肿胀的气管及声门时极易脱落。花生及豆类可使用小齿的花生米钳夹取，较大可夹碎取出，较小无法夹出可用吸引器吸出。塑料或金属异物取出时，术前需尽量消除黏膜肿胀，术中要使气管镜接近异物，必要时将气管镜向异物一侧推进，使异物与气管壁之间产生空隙，以便异物钳插入空隙中夹紧异物[3]；⑥以上方法仍不能取出异物，建议转胸外科开胸手术取异物。避免强行气管镜手术产生不良后果如气胸等。 开题报告 /html/lunwenzhidao/kaitibaogao/ 　　对儿童气管、支气管异物的治疗，尽快解除气道梗阻是手术最主要的目的，除特殊情况如术前进食、心力衰竭等，异物应取出越早越好，尤其是并发呼吸困难的活动性异物。术中麻醉的成功关系到异物的顺利取出，能显著降低手术并发症的发生。手术中操作必须认真细微，切勿强拉硬拽，否则会导致气胸等严重并发症，或将异物推至更深的段支气管，导致无法取出。我院此501例患儿，除自行咳出外均为全身麻醉下行气管镜检查术取异物术，术中并发症少，术后患者恢复快。实践证明全身麻醉下的气管镜检查取异物术是安全和有效的。 4 参考文献 [1] 赵兴康,马 芳.多层螺旋CT三维重建对气管异物的诊断价值[J].中国医师进修杂志,2010,22(1):13. [2] 李 君,王晓天.小儿气管异物294例临床分析[J].中国小儿急救医学,2009,23(1):6. [3] 徐国刚,张清俊,尚小领.小儿气管异物所致Ⅳ度喉阻塞的救治[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,26(1):7.