低场磁共振胰胆管成像的临床应用价值
【摘要】 目的：探讨低场强磁共振胰胆管造影技术（MRCP）在胆道梗阻性疾病的定位、定性诊断价值。方法：回顾性分析48例经手术病理证实的胰胆管疾病患者的低场MRCP表现。结果：低场MRCP能清楚显示胰胆管形态，定位准确率100%(48/48)，定性诊断准确率89.58%(43/48)。其中良性梗阻91.43%（32/35）、恶性梗阻 84.61%（11/13）与高场强MRCP诊断准确率（64%～98%）一致。结论：低场磁共振胰胆管造影（MRCP）可以无创性诊断梗阻性黄疸病变 ，结合常规MRI技术可准确显示梗阻部位，判断梗阻的病因，定位、定性准确率高，具有较高的临床应用价值。
胆道梗阻性疾病的定位、定性很难，ERCP在这一方面的临床价值是众所周知的，但ERCP检查存在不同程度的临床应用限制，而且是一种有创性检查，还有并发症发生的可能，近年来迅速发展起来的安全快捷、无创的磁共振胰胆管成像（MRCP）技术，为胆道梗阻性疾病的诊断治疗和术后评估提供了丰富的形态学信息，具有广泛的应用前景，引起了越来越多的放射学医师和临床医师的浓厚兴趣。国内外报道MRCP技术大多数在高场强磁共振机上进行，我院利用低场强磁共振机自2005.4～2007.4月为48例胆道梗阻性患者进行常规MRI扫描及MRCP扫描，并与临床病理结果以及超声（US）结果对照，旨在进一步探讨低场强MRCP技术在诊断胆道梗阻性疾病的定位、定性诊断的价值。
1 资料与方法。
1．1 一般资料 临床证实梗阻性黄疸病人共48例，男27例，女21例；年龄21～84岁，平均年龄54.17岁。所有病人均有不同程度的黄疸，其中48例同时行US检查，术前行ERCP检查4例。
1．2 扫描方法及成像参数。
应用GEO3.5Ｔ永磁型磁共振机。腹部线圈，辅以呼吸门控技术，MRCP检查前8ｈ禁食禁水。定位前进行屏气训练（吸气—呼气—屏气）我院采用两种MRCP成像方式分别介绍如下。
1.2.1 单次激发（SSFSE）单层面厚层采集屏气扫描 首先行常规横断面T1WI(TR400ms，TE12ms)和T2WI(TR1200ms，TE95ms)，初步判定梗阻部位，然后以横端面所示病变及胆总管为中心做放射状定位，行MRCP扫描。TR14580ms，TE1400ms，TI60～100ms，视野(FOV)28～28cm，矩阵256×256，采集次数1次，层厚40mm，采集时间3，连续采集5层，间断屏气。
此方法优点（1）屏气时间短，患者易配合，（2）图像质量好，一般不出现阶梯伪影，（3）不需特殊后处理，（4）扫描速度快。
1.2.2 快速自旋回波（FRFSE）二维薄层采集冠状扫描 在完成横断面T2WI扫描后，选择MRCP序列，参数选择（TR12857ms，TE304ms）视野FOV28～28cm，层厚3mm，矩阵384100，激发次数5。采用不屏气呼吸门控技术，冠状薄层扫描，可获得连续薄层图像，一般在21幅左右。原始图像以最大信号强度投影（MIP）法进行三维重建。
优点：（1）可获得薄层原始图像，原始图像观察有助于管腔内小病变的显示。（2）图像可以进行后处理,多角度、全方位观察胆道正常和病理解剖结构。
缺点：（1）扫描时间长约在12min左右。（2）如果由于呼吸运动或图像变形，层与层之间图像配准将出现错误，重建所得图像将出现阶梯样伪影或出现胰管断断续续。
我院在临床工作中，同时采取两种成像方法，二者结合应用，注意原始薄层图像观察，并结合肝胆胰常规MRI平扫结果，均获得满意诊断效果。
1．3 统计学处理 采用χ2检验对数据进行统计学处理。
2 结果。
2.1 病理结果 所有病例均经手术或腹腔镜证实，其中28例胆系结石，术后狭窄5例，胆管炎症2例，胰头癌4例，壶腹部癌3例，胆管癌6例。
2.2 梗阻存在与梗阻部位的判断 当胆总管横径7ｍｍ，术后胆总管横径10ｍｍ时视为胆道扩张，进而确定有胆道梗阻存在。本组48例均有胆道不同程度的扩张，其中扩张最宽处达2.2ｃｍ。当胰管≥3ｍｍ时，认为有扩张，本组合并有胰管扩张的11例，其中扩张最宽处达10ｍｍ。其中胆道结石，胆管癌各段均有分布，胆管炎症，胰头癌，壶腹癌主要分布在第4段，表1为病变在各段的分布情况。表1 梗阻部位与病变的对应关系。
图1～6 梗阻以上胆道扩张形态及胆囊切除后的改变2.3 梗阻以上胆道扩张程度与形态 一般把胆道梗阻分为轻、中、重3度:胆总管直径13mm，肝内胆管扩张范围2/3以上为重度;直径10mm，扩张范围2/3为中度;直径7mm，仅肝外胆道扩张者为轻度。本组48例中重度25例，中度18例，轻度5例。胆道扩张形态主要为枯枝状(图1～3)，软藤状(图4)，腊肠样(图5)。第3段梗阻常伴有胆囊及胆囊管的扩张。第4段梗阻除伴有胆囊及胆囊管扩张外，可伴有胰管扩张，呈现“双管征”。
胆总管结石：显示胆总管下段低信号充盈缺损，呈杯口状，梗阻上方胆管扩张（图1）。胆总管炎症：胆总管下段呈鼠尾状狭窄，移行范围较长，边缘光滑，其上方胆管轻度扩张（图2）。胰头癌：显示胆总管中下段梗阻，梗阻部位呈截断、鸟嘴状，胰管扩张，呈“双管征”，梗阻段胆总管和胰管呈分离状态，胆道扩张呈“软藤状”（图3～4）。胆总管下段癌：梗阻端形态为截断状、杵状、鸟嘴状，梗阻部位以上胆管扩张、远端胆总管无扩张（图5）。胆囊切除术后改变:胆总管狭窄、形态规则，肝内胆管无明显扩张（图6）。
2.4 梗阻端形态与病变性质具有一定的相关性 根据本组病例观察，胆道结石梗阻端多表现为倒杯口状(17/28)，如梗阻下方胆总管显影，即表现为充盈缺损(图1)，也可表现为截断状(5/28)，杵状(3/28），鸟嘴状(3/10)。胆道炎症多表现范围较长且边缘光滑的鼠尾状(2/2)(图2)。术后狭窄多为局限性狭窄或杵状(4/5)，也有鸟嘴状(1/5)。恶性胆道梗阻端多为杵状(7/13)和鸟嘴状(3/13)(图3～5)，也有截断状(2/13)和鼠尾状(1/13)。表2为梗阻端形态与疾病性质的对应关系。 表2 梗阻端形态与病变性质的对应关系表3 MRCP与超声对胆道疾病定性诊断准确比较。
MRCP对胆道疾病定性诊断准确率为89.58%，超声的定性诊断率为64.58%，经χ2检验，P＜0.05，MRCP与超声之间有显著差异。随着MR快速成像技术的发展，MRCP迅速成为临床评价胰胆疾病的非侵袭性新手段，其图象类似于具有侵袭性的ERCP、PTC技术，不用造影剂、无放射线辐射、安全快捷、非创伤性、且成功率高是MRCP的最大优势，解决了B超、CT、MRI单纯切面对病变系统观察的问题，为临床治疗和术后评估提供了可靠的依据。通过我院48例MRCP检查结果分析，证实低场强磁共振机进行MRCP检查同样能够较好显示胆管或胰管扩张，显示率100%。根据梗阻部位的特征，结合常规T1WI及T2WI扫描完全能够满足临床需要。随着MR软硬件的迅速发展，不断优化和规范低场强MRCP的技术参数，其图象质量也越来越高。我院所采用单次激发（SSFSE）单层面厚层采集屏气扫描及快速自旋回波（FRFSE）二维薄层采集冠状扫描，两种MRCP成像方式结合使用，极大的提高诊断准确率。通过我院48例MRCP结果分析，低场强MRCP技术对胆胰系统疾病良性和恶性病变的定性诊断及胆道梗阻病变的定位诊断价值很高，结合常规MRI平扫、MRA增强扫描，可提高诊断准确率，能够满足临床需要。