肝门部胆管癌的诊治

作者：石铮 杨明智 欧荣文 何庆良 翁山耕 陈有挺 林春忠 王家兴。

【摘要】 目的 总结肝门部胆管癌的临床诊断及治疗经验。方法 回顾性分析1993年5月至2006年4月97例肝门部胆管癌患者的临床资料。结果 97例患者中，首诊原因为进行性无痛性黄疸85例。根治性切除29例，姑息性切除26例，胆管引流42例。总手术切除率为57%(55/97)。根治性切除术后1、2、3年生存率分别为69%(67/97)、31%(30/97)、21%(20/97)，姑息性切除术后1、2年生存率分别为42%(11/26)、23%(6/26)。引流的患者生存时间均12个月。结论 要重视无黄疸患者肝门部胆管癌的诊断；为保证治疗的根治性可适当扩大联合脏器切除的范围，以延长患者生存期。

【关键词】 胆管肿瘤； 肝门部； 根治性切除。

【Abstract】 Objective To summarize the experience in diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma (HCCA). Methods The clinical data of 97 patients with HCCA admitted in our hospital from May 1993 to April 2006 were analyzed retrospectively. Results Of all, 85 patients were initially diagnosed as progressive painless jaundice. Radical resection was performed on 29 patients, palliative resection on 26 and biliary drainage on 42. The total resection rate was 57%(55/97). The 1, 2 ,3year survival rates after radical resection were 69%(67/97), 31%(30/97) and 21%(20/97), and 42%(11/26), 23%(6/26) for the 1, 2year survival rates after palliative resection. The survival time of patients treated by drainage was less than 12 months. Conclusions The diagnosis of HCCA patients without jaundice should be attached great importance. Extended radical resection of viscera is necessary to prolong the lifespan of patients.

【Key words】 Biliary neoplasm; Porta hepatis; Radical resection。

肝门部胆管癌因发病部位特殊，起病隐匿，手术难度大，一直是外科难题之一。影像学和外科手术技术的进步，提高了手术切除率，延长了患者术后生存时间。现对我院普通外科1993年5月至2006年4月诊治的97例肝门部胆管癌患者的临床资料分析如下。

1 资料和方法。

1.1 临床资料。

本组肝门部胆管癌患者97例，其中男62例，女35例；平均年龄52.1岁(32～76岁)。患者首诊原因为进行性无痛性黄疸85例，查体发现肝脏占位9例，其他症状有不同程度的上腹不适、发热、皮肤瘙痒、纳差、乏力和体质量下降等。术前TB6.00～820.00 μmol/L(平均279.11 μmol/L)，GGT、ALP明显升高，ALT、AST、CA199、CA125均有不同程度升高。B超检查示肝内胆管扩张78例，肝门部占位34例；81例行CT检查示肝内胆管扩张65例，肝门部肿块25例；37例行MRCP检查示肝门部占位31例；9例行ERCP检查示肝门部胆管梗阻8例。

1.2 肿瘤临床分型与病理检查。

按照Bismuth分型及解放军总医院肝胆外科对Bismuth分型的改良［1］，Ⅰ型15例，Ⅱ型27例，Ⅲ型27例，Ⅳ型18例，Ⅴ型10例(Ⅴa型右肝1例，Ⅴb型左肝9例)。71例患者经开腹手术切除标本行病理检查，7例患者通过经皮肝穿刺等途径获得病理标本检查。其中胆管细胞癌7例(6例为Ⅴ型)；腺癌71例(乳头状腺癌17例、高分化腺癌25例、中分化腺癌23例、低分化腺癌4例、黏液腺癌2例)。55例手术切除者发现胆管癌转移方式有：神经侵犯43例，肝脏侵犯25例，肝门脂肪纤维组织侵犯19例，肝内转移4例，肝门淋巴结转移3例。

1.3 治疗方式。

97例中术前评估可手术切除51例，经术中探查后行手术切除55例，符合率93%。其中根治性切除29例，姑息性切除26例，胆道引流术42例，其中包括PTCD 21例、T管支架内引流16例、经ERCP行胆管支架内引流4例、引流失败1例。总手术切除率57%(55/97)。所有手术患者均在术中力争根治性切除，即术中评估结合术后病理检查，胆管切缘无肿瘤者定为根治性切除。肝门部肿瘤切除36例，其中联合尾状叶切除4例；左半肝切除8例，其中联合尾状叶切除2例、联合肝动脉切除1例；右半肝切除11例，其中联合肝动脉切除2例(重建1例)、联合门静脉切除并重建2例(主干及右支各1例)。手术切除和部分胆道引流55例，T管支架内引流16例，均未行术前减黄处理；26例因术前评估未行开腹手术的患者即行胆道引流。

2 结果。

97例患者中，40例出现并发症。主要为：胆漏，胆道感染，切口裂开，腹腔出血等。其中1例因胆漏导致腹腔感染经二次手术引流治愈，1例因术后腹腔内出血二次手术止血后自动出院，其余均保守治疗治愈出院，无手术死亡。获得有效随访者76例，随访率为78%，时间2～51个月。根治性切除23例获得随访，随访率为79%，1、2、3年生存率分别为69%(67/97)、31%(30/97)、21%(20/97)，最长生存期51个月。姑息切除者19例获得随访，随访率73%(19/26)，术后1、2年生存率分别为42%(11/26)、23%(6/26)。单纯引流的患者生存时间均12个月，死亡主要原因是肝内胆管炎反复发作、肝功能衰竭、肿瘤复发和恶病质等。