[探测声门逆向引导气管插管技术] 气管切开后多久能封管
自2005年1月至2007年4月，笔者对上海交通大学附属第六人民医院急诊科63例困难插管的成年患者实施微创探测声门逆向引导气管插管，均获成功，现总结报道如下。
1 资料与方法 本方法共在63例困难插管成年患者，年龄17～78(57．5±19．1)岁，男45例，女18例， Cormack—Lehane喉镜显露分级法评估为困难插管Ⅲ级者23例，Ⅳ级40例。
52例直接应用微创探测声门逆向引导气管插管；11例经口明视喉镜插管失败后改逆引导插管成功。
颅脑损伤39例，脑溢血3例，呼吸衰竭7例，肺挫伤10例，心肺复苏2例，颈椎损伤2例。
1．1 手术器械制备 （1）穿刺探针设备 6 cm长、0．89 mm内径平头探针一根(可用磨平头部的中心静脉穿刺)，针管的表面每隔1 cm有一刻度标记；6．3 cm长、外径小于0．89 mm尖头中空动脉穿刺针芯一根。
（2）逆行引导设备 外径0．89 mm、长度45 cm的前端呈J形逆行引导钢丝一根 (可用中心静脉穿刺导引钢丝)；顺行引导钢丝固定管一根(16号吸痰管)。
（4）简易正压气体探测装置 药碗一只和生理盐水适量，40 cm长输液管一根，三通连接器一个（或采用正压气体腔壁探测器 专利号:200620045327．1）。
（5）喉镜一个。
（6）卵圆钳一把。
（7）5 ml注射器一副。
（8）无菌石蜡油2 ml及小纱布数块。
（9）尖头无菌手术刀一把。
（10）简易呼吸器（面罩、自张型贮气囊和气囊），氧气管和低流量氧气。
检查各器械处于正常使用状态：（1）将40 cm长输液管一端与三通连接器一端连接，另一端置入盛水药碗备用，三通连接器另一端连接氧气管输入低流量氧气，三通连接器第三端与平头探针管尾端紧密连接；调整氧流量和三通连接器开关方向，当平头探针管头部完全阻塞后有气体从药碗水中溢出；消除阻塞后针头部有气体流出，由于水压作用，药碗盐水中没有或只有少量气体溢出。
（2）将三通连接器从平头探针尾部拔除，针芯置入平头探针针管，相互固定且尖头伸出，尾端接5 ml注射器。
（3）将涂上石蜡油的吸痰管插入气管导管内，并将吸痰管头部从气管导管头部侧孔(Murphy孔)内伸出2 cm，组成套装管备用(图1)。
1．2 插管操作 微创探测声门逆向引导气管插管可以在昏迷、表面麻醉清醒或半清醒状态下进行。
先喉镜暴露咽喉部，分级法评估确认为困难插管Ⅲ至Ⅳ级。
患者仰卧，头后仰并垫高，呈Snif位。
于甲状软骨下环甲膜正中点做标记，消毒、铺巾。
清醒者予1%丁卡因作鼻、舌、咽喉部表面麻醉；穿刺点用2%利多卡因逐层麻醉后再注射2%利多卡因3～5 ml入气管。
烦躁患者可给予安定10mg静注。
术前，先以简易呼吸器吸氧，增加FiO2 达100％，改善患者血氧饱和度。
应用血氧饱和度、心电、血压监测仪监测患者生命体征。
触摸固定甲状软骨，尖头手术刀切开穿刺点皮肤后，穿刺探针头垂直向后进针，同时回抽针筒栓，直到由针筒抽出空气，确定针尖已进入气管中。
延正中线向声门方向缓慢伸入平头探针，探针头部靠近和接触气道内黏膜及声带时，药碗中的氧气管中将有气体排出（图2），及时停止推进平头探针并后退0．5cm，调整方向继续向前探查，当平头探针无阻力推入皮下3．0cm以上且药碗中的氧气管中无气体排出，说明平头探针头部已穿过声门进入喉腔（声门到环甲膜穿刺点解剖距离小于2．5cm）。
此时，操作者一手固定平头探针尾部，另一手将逆行引导钢丝J形软端插入平头探针尾部后推送，钢丝从患者鼻腔或口腔穿出20 cm后将平头探针尾部残留钢丝固定（图3），防止钢丝全部进入穿刺针管和气道。
若不能穿出，操作者持喉镜暴露口腔，用卵圆钳夹出钢丝，将后者拉出口腔约20 cm。
操作者轻拉钢丝两端，确保钢丝顺直无折，再将口腔端钢丝插入吸痰管口折返固定（图4），回抽吸痰管入气管导管内后牵拉钢丝卡紧吸痰管口、气管导管口和钢丝，使吸痰管口和气管导管间固定，钢丝和气管导管口间距小于1．5 mm（图5）。
观察并记住钢丝上距气管导管口7 cm处刻度值，右手轻拉钢丝穿刺端，左手顺势推进行气管导管直至感到平头探针头端被推向气管远端。
看到钢丝上观察并记住的刻度值已出平头穿刺针管尾部，判断此时气管导管口已过声门，确诊无误后将气管导管内吸痰管连带钢丝向口腔方向牵拉出气管导管腔(图6)，拔除平头探针并将气管导管推进至适当位置，注入适量气体到气囊，封闭气道系统，同时放置牙垫，用胶带固定气管插管和牙垫，完成微创探测声门逆向引导气管插管�操作。
2 结果 手术操作时间为1～10 min，63例均获成功。
3 讨论 困难插管是急诊抢救和临床麻醉时一项重要技术，国外统计在有全身麻醉条件下，手术室经口或经鼻气管插管失败率(5～35)／10000[1]，急诊及院前抢救困难气管插管发生率可高达5．3％[2]。
急诊气管插管常规不用肌松剂，上海交通大学附属第六人民医院急诊抢救室统计困难插管率高达50%以上。
经环甲膜逆行引导气管插管是困难气管插管主要解决方法之一[3—5]。
以硬膜外穿刺针经环甲膜穿刺置导引丝逆行引导插管，创伤较大，常遇困难而操作费时[1，4—5]，只能将它用作为其他插管方法，如纤维光束支气管镜引导插管或经皮环甲膜穿刺造口插管术失败后的尝试插管手段[1，6]。
在急诊抢救插管应用此法时发现，导丝不易一次性逆向穿过声门而需反复探查；且因为导丝外径与气管导管内径的差距很大导致气管导管口活动度大，与引导方向形成偏差，难以保证气管导管头部准确通过会厌和声门[7]。
本方法对传统环甲膜穿刺逆行引导气管插管法进行了重大改进，其主要特点是：（1）采用直探针通过声门后再逆向置入钢丝，从而极大地提高了钢丝推进的方向性和逆行通过声门的成功率。
（2）探针平头和创新性低流量氧气正压腔壁探测方法，避免了声门及其附近黏膜探查损伤。
（4）特殊的钢丝、吸痰管和气管导管固定和分离方法保证了横向气管导管口与钢丝引导方向偏差间距极小，正对声门。
纵向导引钢丝和气管导管尖端适当分离，钢丝穿过狭窄的声门裂上部，被牵引的气管导管尖端行走于下面声门裂较宽的部位，能较准确地通过会厌和声门（图6）。
（5）放弃较粗的穿刺针而改用更细的穿刺探测一体针从而减少了穿刺阻力和患者不适，减少了组织损伤和出血。
（6）操作简单，更适合急诊情况下单人操作。
（7）对开口和头颈体位要求不高，Cormack—Lehane喉镜显露分级法对本操作无影响，可在表面麻醉下清醒插管。
（8）需时间短(从切皮针穿刺至置入气管导管平均时间为2．3 min)。
微创探测声门逆向引导气管插管法使用中应注意以下几点：（1）要有效进行鼻、舌、咽喉部表面麻醉且环甲膜穿刺注入2%利多卡因3～5 ml；（2）尖头手术刀切开穿刺点皮肤不可省略，以便于穿刺探针顺利进入气管；（3）穿刺时用左手示指、中指固定住甲状软骨，右手穿刺，注意使气管保持中央位置不可偏移；（4）平头探针延正中位向声门推进，密切注意观察简易正压气体腔壁探测器排气变化，也可平头探针延正中位向正后方推进，探到气道后壁后再偏向声门，此时探针头部已达声门口；（5）在拖入气管导管时，导管尾部不要过度用力推动，以免导管口行进方向与牵引方向不一致；（6）声门口受阻后不要强力牵拉，只需稍退出0．5 cm后旋转气管导管尾部调整气管导管口方向后再牵引；（7）平头探针进入气管后，应稳妥固定，在拉出导丝前，不可退出，一方面避免导丝拉动时损伤环甲膜，另一方面在置入气管插管时起到支架作用和感觉作用；（8）拉出导丝时要防止气管导管被带出声门。
参考文献 [1］庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学[M］．北京：人民卫生出版社，2003：895—900/928—935． [2]Eric B, Bertrand Y, Donat R，et al．Success rate of airway management by residents in a pre—hospital emergency setting: a Retrospective Study[J］． European Trauma，2006，32(6) ：516—522． [3]Morton T，Brady S,Clancy M．Dificult airway equipment in English emergency departments[J］．Anaesthesia，2000，55(5)：485—488． [4]Bhattacharya P, Biswas BK， Baniwal S． Retrieval of a retrograde catheter using suction，in patients who cannot open their mouths[Ｊ］.Br J Anesht，2004，929(6)：888—901． [5]Williams JB,Sahni R． Performance of retrograde intubation in a mulitiple—trauma patient[Ｊ］．Prehosp Emerg Care，2001，5(1)：49—51． [6]薛富善．困难气管插管技术[M］．北京：科学技术文献出版社，2005：241—249． [7]张子应．牵引法与导引法逆行气管插管的比较[J］．临床麻醉学杂志，1993，9：96． （收稿日期：2007—07—25） （本文编辑：邵菊芳）。