甲状腺癌再手术32例
【摘要】目的：探讨甲状腺癌再次手术的方法及可行性。方法：回顾性分析1997~2004年治疗的32例手术后复发甲状腺癌患者资料。术中见不同程度的气管、食道、喉返神经及重要血管侵犯，根据受累程度的不同，采用不同的手术方法。结果：随访1~7年，其中5例肺转移死亡，1例术后2年急性心肌梗塞死亡，2例颈部再次复发，拒绝治疗后失访，余24例无瘤生存。结论：甲状腺癌再手术中，积极有效地处理受累气管、食管，认真处理手术每一环节，可提高甲状腺癌再手术患者的无瘤生存率。
Thyoid carcinoma recurrence operation:report 32 cases。
【ABSTRACT】Objective:To investigate the efficiency and method of the thyoid carcinoma recurrence operation.Methods:32 cases of recurrent thyroid carcinoma from 1997~2004 were reviewed retrospectively.Various degrees of involvement of trachea,esophagus,recurrent laryngal nerve and severe vessels were found in the operation.According to the different levels of invasion,different operative methods were adopted.Results:In the followup of 1~7 year lung metastasis was found in 5 cases,2 cases with lung metastasis combined with bone metastasis died,1 case died of acute myocardial infarction in 2 years cervical recurrence occurred in 2 cases.After objecting to treatment,they were out of followup.The other 24 cases live without tumor.Conclusion:It is necessary to manage the involved trachea and esophagus to improve the survival rate during reoperation for thyroid cancer.
【KEY WORDS】Thyroid neoplasms・Recurrence・Reoperation 甲状腺癌可误以为良性肿瘤而再手术［1］，但多数因甲状腺癌手术中局部瘤体切除不彻底，术中未注意无瘤操作，不规范的颈部清扫是导致术后复发的重要因素。复发后极易侵犯周边重要器官，如喉、气管、神经和大血管，对分化型甲状腺癌来讲，侵犯这些结构一定有远处转移，如能彻底切除这些病变，仍能起到良好的治疗效果。今报告1997~2004年32例甲状腺癌再次手术体会。
1 资料与方法。
本组32例，男14例，女18例，年龄14~71岁，平均43.5岁，病程9个月~5年，平均2.1年。临床表现为颈部肿块、声音嘶哑及呼吸困难，颈部肿块最大者为10cm×8cm×6cm，最小者4cm×3cm×3cm。术中发现22例复发肿瘤位于喉、气管旁，合并或单独存在锁骨上区复发13例，颈深中、上组淋巴结转移8例。治疗方法，全部病例行复发侧腺体、瘤体切除术，对侧腺体大部切除术，病变侧无论上次手术有无清扫，均行根治性颈清扫术，对侧功能性颈清扫术。根据气管受累程度，从气管表面剥离肿瘤8例，气管袖状切除端端吻合4例，气管壁部分切除胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复8例，全喉加部分气管切除2例；锁骨上区瘤体剥离7例，锯开锁骨切除部分锁骨下静脉加血管移植6例，颈总动脉旁瘤体剥除6例，血管移植2例，喉返神经旁瘤体剥离12例，喉返神经单侧切除5例。其中，2例双侧喉返神经受累，保留一侧受累较轻者，切除受累较重一侧。术后病理乳头状腺癌20例，滤泡状腺癌8例，髓样癌4例。
2 结 果。
随访1~7年，5例因肺转移（2例因肺转移合并骨转移）死亡，1例术后2年急性心肌梗塞死亡，2例颈部再次复发，拒绝治疗后失访，余24例无瘤生存。
3 讨 论。
甲状腺癌大多数为高分化腺癌，约占90%，预后良好，死亡率只有11%~17%，其中癌肿侵犯气管引起窒息是重要的死亡原因，有报道，甲状腺癌侵犯呼吸道占0.9%~22%［2］。由于首次手术对甲状腺包膜的破坏，癌肿极易侵犯气管。另外，颈清扫不彻底，不规范也是导致复发的重要因素，尤其颈内静脉末端静脉角、气管、食管沟淋巴结残留，复发时极易侵犯重要血管如锁骨下静脉，给再次手术带来困难。
3.1 积极有效地处理受累气管 甲状腺癌侵犯气管的程度是由外向内渐进的，轻者只侵犯浅筋膜，重者侵入气管。对只累及气管浅筋膜者做局部剥除，创面电刀均匀烧灼；侵及气管软骨者行袖状切除端端吻合［3］；累及气管粘膜或管腔内者，行窗形切除或肌皮瓣、肌骨膜修复［4］。一般来说，颈段气管袖状切除3~4cm，屈颈端端吻合并无困难。1983年Tovi［5］应用胸锁乳突肌肌骨瓣修复气管壁缺损，切除长度增宽了，但仍受切除气管周径的限制，以病变范围较大的病人如不能袖状切除或肌骨膜瓣修复，可直接拉出下端气管颈部造口喉体切除，术后练习食道发音，也可让病人无瘤生存。