丰台区众创空间申报书
填报日期：
填报说明。
1.申报材料一律使用A4纸张，同相关附件合并胶装成册，书脊标注申报单位名称，根据要求签字加盖申报单位公章，并在申报材料加盖骑缝章。不同类型的附件材料之间用空白页隔开，并在空白页上注明是哪一类附件。
2.申报材料一式2份，请各申报单位自行备份，申报材料概不退回。
3.申报文本电子版发送至。
4.申报材料必须真实有效，没有开展的活动可不填写，如发现有虚假伪造行为，将取消该企业当年申报资格。
一、众创空间基本信息。
申报单位工商注册名称 众创空间名称 是否具有独立法人资格 □是 □否 组织机构代码 机构性质 □国有企业 □全额财政拨款事业单位。
□民营独资企业 □民营股份公司。
□依托国企办的独立部门。
□依托民企办的独立部门。
□依托上市公司办的独立部门。
□依托事业单位办的独立部门。
□依托外资企业办的独立部门。
□其他（ ） 主要服务创业企业技术领域 是否具有集中办公注册资质 □是 □否 集中办公注册资质的办工位数量 成立时间 注册地址 工商注册号 税务登记号 注册资本（万元） 实缴资本（万元） 法人代表 办公电话/手机 总经理 办公电话/手机 联系人 办公电话/手机 联系人电子邮箱 网址 通讯地址/邮编 获得资质 （请注明资质名称，及授予资质的单位名称）。
场地面积（平米） 租赁期限（属于租赁的填写） 年 月 日至 年 月 日 其中：创业企业和团队。
办公面积 公共服。
务面积 公共服务面积占。
总面积的比例 ％ 场地平均租金/平米?天 第一办公地址 第二办公地址 如有其他办公空间，所属区县、地址，请填写。
空间成立时的创始人数量 空间目前股东或合伙人数量 股东构成 股东名称 股权比例 员工总数 管理团队个人履历情况 其中：博士人数 其中：曾在上市公司任职数 硕士人数 曾在跨国公司任职数 本科人数 曾在投资机构任职数 大专人数 曾创业人数 创始人及主要管理人员简介。
注：1.创业企业和团队办公面积：指申报机构向创业企业（成立时间不超过5年）和创业团队提供办公的场地面积总和，不包括已毕业及大型入驻企业（非在孵企业）的面积，如没有为创业企业提供办公服务，则填“无”。
2.公共服务面积：指申报单位向企业提供服务，如：路演、培训、会议、技术平台等的面积。
4.集中办公区：指申报机构提供的工位式办公区域，并且经过相关部门审批，可以进行企业工商登记注册。
三、商业模式。
（1.申报单位整体概况，商业模式及特点。2.申报单位能够为创。
业者提供的服务内容，请逐项列出。不超过1000字）。
（以下列举目前行业内较为突出活跃的七大创新创业服务主题，申报单位须提供二类以上服务主题并划√，各服务主题的详细内容需在后附列表中补充。）。
□一、第三方专业服务。
□政策申请 □工商注册等行政服务。
□其他（ ） □二、创业辅导。
□标准化创业培训课程 □训练营等品牌化活动。
□其他（ ） □三、共享导师资源。
□机构创始人、发起人的创业资历、背景资源等。
私董会等聚集导师资源。
其他（ ） □四、分享和交流平台。
□工作坊 □分享会。
□主题沙龙 □专业讲座。
□行业交流会 □投资路演。
□其他（ ） □五、产品和技术层面的服务。
□设计资源 □产品研发。
□产品试制 □技术协作。
□商业模式构建 □产能支持资源。
□其他（ □六、金融服务。
□其他（ ） □七、市场及运营层面的服务。
□人才支持资源 □媒体公关。
□市场推广 □企业管理。
□产业链管理 □其他（ ）。
（注：“一、第三方专业服务；二、创业辅导；三、共享导师资源；四、分享和交流平台；五、产品和技术层面的服务；六、金融服务；七、市场及运营层面的服务”七项创新创业服务主题中，申报单位选择开展工作及成效较好的三项创新创业服务主题填报，每一项服务主题至少填写三项具体内容，优先填报2015年—2016年上半年服务情况。如全部填写，则按照时间序号顺序，选择前三项服务主题进行重点评审。）。
一、第三方专业服务（包括法律服务、财税服务、政策申请、工商注册等行政服务、公共服务人员配给、物理办公场地等服务内容，其中物理办公场地需提供2015年—2016年6月份众创空间入驻企业/团队相关凭证）。
序号 所服务创新创业企业/团队名称 时间 主要服务内容 是否收费 1 2 3 4 5。
二、创业辅导。
（一）标准化创业培训课程。
2015年—2016年上半年举办创业培训课程总次数（次） 序号 课程名称 主讲人 时间 地点 参加活动人员范围及人数 主要内容 课程来源。
（原创/购买） 1 2 3 4 5 （二）品牌化活动。
2015年—2016年上半年举办品牌化活动总次数（次） 序号 活动名称 时间 地点 参加活动人员范围及人数 主要内容 活动效果 1 2 3 4 5。
三、共享导师资源。
（一）机构创始人、发起人的创业资历、背景资源等。
序号 姓名 创业资历、背景资源 优势 效果 1 2 3 … （二）私董会等聚集导师资源。
序号 主题 时间 效果 1 2 3 …。
四、分享和交流平台（如工作坊、分享会、主题沙龙、专业讲座、行业交流会、投资路演等形式的活动）。
2015年—2016年上半年举办分享交流活动总次数（次） 序号 活动名称 时间 地点 参加活动人员范围及人数 主要内容 活动效果 1 2 3 4 5。
五、产品和技术层面的服务（如设计资源、产品研发、产品试制、技术协作、商业模式构建、产能支持资源等方面的服务）。
序号 所服务创新创业企业/团队名称 服务时间和具体内容 服务效果 1 2 3 4 5。
序号 所服务创新创业企业/团队名称 融资时间 债券融资产品名称 融资提供方名称 融资金额 1 2 3 4 5 （二）股权融资服务（含创投基金、股权置换、投资人对接等）。
序号 所服务创新创业企业/团队名称 融资时间 服务内容（为创业团队/企业获得融资轮次等内容） 主要参加投融资机构名称 融资类型 融资金额 1 2 3 4 5。
七、市场及运营层面的服务（如人才支持资源、媒体公关、市场推广、企业管理、产业链管理等方面服务）。
序号 所服务创新创业企业/团队名称 时间 服务具体内容 服务效果 1 2 3 4 5。
八、其他特色服务 (除本申报书一至七中所列服务主题之外的，申报单位为企业提供的其他特色服务及成效，例如：京津冀和国际合作开展情况等)。
（一）特色服务开展情况。
（二）服务成效。
九、明星案例或团队案例（限至少2个）。
本单位已了解丰台区众创空间认定政策的相关要求，如实填写 （单位名称） 区级众创空间认定申报材料，并对本次申报郑重承诺如下：
1、所提交的申报材料确认为本单位组织编写，无委托其他机构代编写行为。其纸质版材料和提交的电子版材料一致。
2、所提交的申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。
3、在申报过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。
承诺单位名称：（公章）。
年 月 日。
申报书附件清单。
一、申报单位营业执照复印件，加盖申报单位公章（公章不可复印）。
二、申报单位场地产权证明复印件，自有场地提供产权证书复印件，属委托经营或整体租赁的提供委托协议书或租赁证明复印件；申报单位孵化场地平面图复印件。
三、申报单位需提供为创业企业或创业团队提供服务的合同或协议复印件，并加盖所服务企业公章（公章不可复印）。
四、申报单位举办标准化创业培训课程、品牌化活动、创业导师私董会、分享交流活动等创业活动的相关证明材料，如照片、新闻报道等。
五、申报单位为创业团队/企业提供产品和技术服务的相关证明材料，如：服务合同、发票等复印件。
六、申报单位与投融资机构签订的金融服务合作协议复印件；举办投融资活动的证明；申报单位服务创业团队/企业获得融资的证明材料（包括股东会决议、投资人协议、公司章程修正案、银行进账单等复印件）。
九、其他证明材料。
— 14 —。
— 8 —。
15。