[病案质量管理中存在问题及解决措施的探讨] 病案质量管理记录
[摘要] 病案管理是医疗质量管理的基础，体现医院的整体管理质量、医疗和服务水平，是医疗质量的保障。然而，当前病案管理中存在病案书写质量不高、病案完成和回收不及时和不完整、病案流程中各环节松懈、保管不善等问题。本文针对当前病案工作中常见的问题，探讨有效提高病案管理的方法。 [关键词] 病案质量管理；问题；措施 [中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2011）34—114—02 病案资料作为教学、科研、医保和伤残鉴定的资料，具有重大的意义[1]。随着人们法律观念的增强，病案不仅成为医院举证责任的一个重要法律依据，也是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据[2]。病案工作是一个多环节紧密结合的工作，包含了从医生和护士的病历书写、病历的及时完成回收、整理装订、编码、录入、质量监控以及保存等的多个环节。充分认识到当前病案管理中存在的问题，采取针对性的干预措施，是提高病案管理工作的重要方面。 1 当前病案管理中存在的问题 1.1 病历书写质量不高 有些医生对病历书写不重视，流于形式，导致病历中记录错误随处可见，病案的学术价值和参考价值降低。实际工作中我们发现医生工作时间紧张，繁琐的病历书写占用医生较多的时间，通常医生多潦草书写，敷衍了事。如病案首页未提供具体的地址和联系方式给出院后随访带来不便，各种知情同意书（手术知情同意、输血知情同意、各种有创操作知情同意等）的签署不规范、不完善，病程记录复制、粘贴严重（男病人出现月经史、手术日期是2011年8月1日写成2009年8月1日），对危重病人缺少详细抢救记录。 1.2 病案回收不及时、内容不完整 病案的回收是病案室工作的第一步。病案回收及时与否是关系到病案室工作能够按时顺利完成的重要环节。实际工作中，病案存在回收不及时、内容不完整的情况。如：按医院规定一般病人出院病历回收时间是3天，死亡病历是7天。通常在病人出院1周后医生都不能完成病历的书写，而且病历中所需要的资料不完整，这就给病案室工作人员的工作带来了极大的麻烦。 1.3 病案整理到录入各环节松懈，质量不能保证 病案回收之后需要进行整理、编码和录入工作，才能保证病历的数据共享并使数据得到方便、永久的保存。而病案室人员多数是非病案统计专业人员，这些人员一方面年龄较大，学习新技术的能力较差；另一方面年资较高，团队合作精神不强。我科现有工作人员11人，各岗位分配如下：由2个年轻人员负责回收全院病历，3个年老人员负责整理，另设1个质控，1个编码，1个录入，1个库房，2个复印，各岗位人员固定。这种流水作业需要各环节人员的紧密配合，一旦前一个环节工作人员工作时间拖延就会影响了后一个环节工作人员的工作。这样一方面导致病案工作不能正常顺利完成，影响病案质量，另一方面也导致病案室内部人员的不团结。 1.4 病案保管不完善，空间紧张 医院每个月有多少出院病人就有多少份病案，对我院而言，每个月的出院病历多达3400本。而现有的库房已不能满足日益增加病案的存放。在一百多平方米的库房存放着330 480份病案，有些只能堆放在过道上。这样在病案借阅或病案复印时会出现查找困难。此外，病案不能妥善保管，随意堆放，若遇到潮湿、虫咬情况，后果则不堪设想。 1.5 病案借阅的问题 病案资料的借阅必须履行一定的手续，如果借阅手续存在着漏洞，导致超过借阅期限不能正常归还，而未记录或错记借阅人名字，则会导致一些病案不合理外流或无法查找[3]。防止医生借阅病案转手给病人，造成病案的丢失。防止医生借出病案后修改住院志，使病案失真。 1.6 缺乏病案管理专业技术人员 病案管理人员不是病案专业人员，对病案工作的流程、合理统筹安排缺乏系统性和宏观性，导致病案室工作效率低下。各岗位人员相对固定造成对非本岗位工作不熟悉，在职的病案管理人员没有经过系统的岗前和岗上培训，整体素质不高。 2 提高病案质量工作方法 2.1 提高医护人员病历书写规范化和对病历的重视 2.1.1加强医院领导层对病案工作的重视和支持 向领导说明当前病案回收不及时、病历书写不规范等情况，加强领导层对病历的重视，是落实病案工作要求的有效保证。 2.1.2 加强对临床医护人员病历书写规范和相关法律法规的培训 认真学习2010年卫生部发布的病历书写基本规范，强调病历内涵质量要求，注重观察、分析、处理记录，以提高医生的临床思维能力、观察分析问题能力，使记录的内容有价值。 2.1.3对运行病历实时网上监控 医务科、质安部、病案室实时对运行中病历进行书写质量情况抽查，发现问题及时反馈给临床科室，促使医生及时改正错误，提高病历书写质量。 2.1.4采取必要的奖惩措施 对屡次病历书写不规范或病历欠缺的科室及个人进行再教育和惩罚，以加强医护人员的法律意识和责任感[4]。各科室负责人员要加强对病历书写规范和检查制度，及时发现后予以指导和教育。 2.1.5 提高病案的回收率，缩短病案回收时间 病案的回收率和回收时间是决定病案室工作效率的一个重要方面。因此，加速病案的回收，是减少临床科室病历堆积的一个重要方法。 2.2 完善电子病历系统和病案回收制度 2.2.1 病案室和质安部联合制定病案回收制度 经常与临床科室责任心强的、有扎实临床专业技能的资深专家和质控人员一起座谈，采纳一些有益的建议。特别是经常要与科主任多联系，得到科主任的协助，可大大地提高出院病历的回收率。另外对新入职的医生进行病历书写培训，使其明白病历书写质量和病历及时回收的重要性。 2.2.2全面完善电子病历系统，向软件公司提出把病历书写有关时间限制的规定固化在软件中 如抢救结束后6小时内补记抢救记录、患者入院后24小时内完成住院志、8小时内完成首次病程记录等。促使医生在规定的时间内完成各种病历书写，彻底杜绝患者出院后较长时间还未病历书写的情况，从而有效地提高出院病历的回收率。 2.2.3采取必要的奖惩措施 对病案回收不及时的科室和个人予以一次警告、二次惩罚的措施，督促医生尽快完成病历的书写和上交。 2.3 提高病案整理到录入各环节的工作效率 2.3.1制定严格的病案整理到录入制度 如根据每个月病案数量推算下个月病案的大概数量，然后定出每天每人应该完成的工作量。这样每人就可以有计划安排工作和休息时间，病案室工作也能顺利按时完成。当然需要病案的及时回收和科室各环节的紧密配合作为前提。 2.3.2 改变现有工作流程 每个病案工作人员负责部分科室的病历从回收到录入的各环节工作。部分岗位采取轮岗，制定严密的应急支持措施，有效避免了因各环节工作人员摩擦而影响工作效率。 2.3.3 要求医院领导增加病案室人员 我院现有病床数是1280张，按病人床位数：病案室工作人员比例为100∶1的要求，我科至少还差2名人员编制。 2.4 重视病案的保管 2.4.1充分大的库房是解决病案保存的一个基本条件 病案管理人员要向医院领导说明病案保存的意义和重要性，以便得到支持申请足够大的空间存放病案。 2.4.2 数字化文档 随着我院发展速度加快，新增病案的速度也加快，但病案库房不能相应扩大。而解决矛盾最有效方法就是将医院现存的纸质病案或每日新增的病案转换为具有电子文件性能的数字化文档。 2.4.3 建立一套完善的借阅制度 病案管理人员要严格制定病案借阅规定、手续和归还时间，决不能代签或不签名[5]。规定借阅病案必须在借阅室完成，严禁医生为出院病人借阅病案，不可随意修改借出病案内容。 2.5 重视对病案工作人员的继续教育 病案室工作人员多数为非本专业人员，对病案室的工作缺乏系统了解，专业知识不强。所以，继续教育培训是提高病案工作人员专业水平、提高病案工作效率的关键[6]。 总之，当前病案质量管理中存在病案书写质量不高、病案回收不及时、不完整、病案整理到录入各环节松懈、病案保管不完善等问题。针对这些问题，本文提出提高医护人员病案书写规范化和对病案的重视程度、提高病案的回收率、缩短病案回收时间、重视病案的保管、完善病案管理制度和对病案工作人员的继续教育等措施，以期提高病案质量管理工作。 [参考文献] [1] 曹荣桂. 医院管理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：31—32. [2] 杨丹芬. 病案管理与医院管理的关系[J]. 中华实用医药杂志，2004，4（24）：130—131. [3] 董鲁玲. 医院病案管理现状、对策及前景分析[J]. 河南预防医学杂志，2010，21（5）：414—416. [4] 王公明，王邹平，刘建军. 医院病案管理工作五个阶段的弊端和对策[J]. 中国民康医学，2006，18（7）：568. [5] 刘敏荣. 新形势下如何做好病案对外借阅[J]. 中国病案，2001，2（3）：14. [6] 王婕，章凡. 浅谈病案管理与病案管理人员应具备的素质[J]. 西南军医，2008，10（3）：135. （收稿日期：2011—10—10）。