瑞芬太尼与芬太尼用于胸科术后机械通气患者镇痛的比较

外科监护室(SICU)的患者常需适当的镇痛与镇静，尤其是气管插管机械通气的病人，镇痛镇静不足导致患者疼痛不适、焦虑烦躁、失眠、甚至精神意识障碍、难以耐受插管，过度镇静又延长机械通气时间，增加呼吸机相关性肺炎的发生，所以给予气管插管和重症患者有效镇痛与镇静有利于呼吸管理和促进患者恢复[1]。

最新指南指出ICU患者应首先考虑给予镇痛，如有需要再给予镇静[2]。芬太尼是SICU重症患者常用的镇痛药，但容易蓄积、经肝脏代谢,受脏器功能影响。咪唑安定、丙泊酚是常用的镇静药，但这些药物往往没有镇痛作用，患者虽然意识消失，但仍有疼痛感，导致血压上升、心率加快，而过渡镇静也会导致延长机械通气时间。瑞芬太尼（REM）是一种选择性、短效的阿片类μ－受体激动剂，具有起效快、消除快、肝外代谢等特性[1]。近年来，研究表明瑞芬太尼应用于SICU中重症患者气管插管机械通气不仅有良好的镇痛作用，并在此基础上保持镇静状态，具有很好的临床应用前景。

一、危重病人中瑞芬太尼的药代动力学。

瑞芬太尼为4－甲氧羟基芬太尼易被血液和组织中的非特异性酯酶所水解,在体内分布快、剂量依赖、符合多室模型。其血浆蛋白结合比为70%且能快速通过血脑屏障，t1/2Keo=1.1±1min（阿芬太尼1min，舒芬太尼6.2min ，芬太尼6.6min），也能通过胎盘，但目前暂无报告指出瑞芬太尼对新生儿有影响[3]。

瑞芬太尼主要在肝外代谢，不受器官功能的影响，故更适用于患有脏器功能损害的患者[3]。88%的瑞芬太尼酸经肾脏代谢，中度或重度肾功能损害会引起瑞芬太尼酸蓄积，但蓄积的量并不会引起瑞芬太尼作用降低。瑞芬太尼在肾功能正常或轻度肾功能损害患者中的代谢符合三室模型，而在中至重度肾功能损害患者中符合二室模型[3]。

时—量相关半衰期(context — sensitive half time ,CSHT)是指在连续静脉输注过程中 ,任意时间停止输注时血药浓度下降50%的时间[3]，较终末清除半衰期（t1/2β）更适用于多室模型且需要持续静脉输注的药物。Westmoreland等人实测了瑞芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼滴注4小时后的血浆CSHT分别为3～4 min、33.9min、58.5 min、262.5min[9]。

瑞芬太尼在2～18岁儿童中的代谢与成人无异，而在0～2岁儿童中的廓清率和稳态分布容积比2～18岁的儿童高。老年人对药物较敏感,分布容积和廓清率低，因此年龄65 岁者 ,初始剂量应减少50%[3] 。

二、危重病人中瑞芬太尼的药效动力学。

瑞芬太尼的镇痛作用主要是通过激活μ1型受体，呈剂量依赖型, 最低有效血浆浓度为0.2ng/ml,当血浆浓度达到5～8μg/L时作用达到顶峰，瑞芬太尼起效快（血－脑平衡时间≈1min），消除时间也快（≈3～10min）。Breen等人实验表明，40例重症患者，肾功能正常或轻度肾功能损害（Scr≥50ml/min）与重度肾功能损害（Scr50ml/min）比较，药物的敏感性相似，且停药后无药物蓄积作用[4]。瑞芬太尼的作用时间（≈3～10min）明显短于阿芬太尼（5～20min）、芬太尼（20～30min）或者吗啡（3～4h）。

瑞芬太尼与其他阿片类药物对血流动力学具有相似的作用，如降低血压与心率。SICU患者在使用瑞芬太尼过程中血流动力学波动较为稳定[5]。有研究表明SICU中气管插管患者在使用瑞芬太尼或芬太尼时的平均血压（80.9 vs 79.6mmHg）与平均心率（88.3 vs 88.6 bpm）相似,当瑞芬太尼静脉持续输注≥0.1μg/kg/min时心率与血压明显降低且较吗啡明显[5,6]。

瑞芬太尼对呼吸系统的影响呈剂量依赖性抑制呼吸，抑制呼吸EC50=1.8ng/ml，引起意识消失的ED50为 12μg/kg。一般保留清醒患者自主呼吸时的瑞芬太尼用量为0.1μg/kg/min，研究表明气管插管患者使用瑞芬太尼或吗啡，使用瑞芬太尼的患者自主呼吸恢复快于使用吗啡的患者[6]。

瑞芬太尼、芬太尼与吗啡对颅内压（ICP）或急性脑外伤、头颅手术后气管插管患者的颅内灌注压的作用无明显差异。Engelhard等人发现瑞芬太尼对头颅外伤患者的ICP、颅内灌注压、脑血流速度的影响小[7]，但Leone M的实验发现在重度头颅外伤中使用瑞芬太尼者的ICP较基线明显增高、颅内灌注压明显降低[8]。