跌倒案例分析
例跌倒病人案例分析 07 地会议室 主持人 记录人 参加人员 （护士长） 昨天晚上我们科室发生了例患者跌倒事件患者住院期发生跌倒是比较常见不良事件也是我们要特别地方我觉得如何避免患者跌倒是对护士讲非常重要事情因今天聚集起讨论患者跌倒原因并提出有效防措施很有必要。
（护师） 患者男67岁系“头晕、头痛年加重半月伴纳差乏力周”入院拟“颈动脉硬化”收住我科。
患者予73 0630分洗澡卫生门口发生跌倒护士听到呼叫立即奔赴事发地协助将患者安置予病房看患者神智清楚无明显外伤存测生命体征正常立即通知医生告知生命体征情况协助医生给予患者体格检无明显异常。
（护士长） 将患者基病史及事情发生向汇报完了下面就该患者跌倒原因开始讨论分析可能存危险因素这样能够有效避免该类发生。
（主管护师） 我讲下该患者首先存护理问题就是躯体移动障碍平工作也都知道所以这属高危人群是我们日常工作要重护理和监护对象像该类患者定要我们加强巡视和安全知识宣教。
思想上我们也要有安全识切记不可以轻心。
我觉得该患者发生跌倒原因 就是患者安全告知和护理是欠缺要加强。
（护师） 我我想补充就是该患者发生跌倒另方面是身原因就是患者对身评估是欠缺该患者己认己可以到卫生所以他入厕候没有告知人也没有通知护士协助。
我不知道该患者是害怕麻烦别人还是己相信己缘故总他对己身情况评估是欠缺。
（护士） 患有糖尿病类疾病是易致机体平衡失调慢性疾病还有像高血压、糖尿病、脑梗塞遗症、冠心病等常常用多种药物。
如降压药降血糖药安眠药镇静药等特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇痛药被公认是跌倒显著危险因素。
（护士） 我从环境因素考虑患者发生跌打原因还包括患者入住病房对环境不熟悉有地面潮湿、光滑光线不足卫生、走廊等加扶手病床两旁加床旁栏床尾摇手柄外露座椅松动等这些都是导致患者外跌倒因素。
（护士长） 就该患者发生跌打原因从几方面入手分析很全面下面就如何预防跌倒现开始提出你们见。
（护师） 我回答下做患者入院危险因素评估对年龄较、老年女性、心脑血管疾病患者等入院护士要做患者安全评估从各方面判断是否属易跌倒高危人群并标示黄色“防跌倒”醒目标志床头以有效提醒护士、患者及陪人提高警惕预防跌倒。
向入院患者介绍病区环境及安全设施病房规制协助患者熟悉病区环境宣传安全防知识提高患者或其属对跌倒可能发生警惕性提高安全防识。
呼叫铃安置床头或枕边向患者示使用方法。
日常用品放患者伸手可及位置易取放。
督促工友避免患者活动高峰段进行拖地如早晨起床洗漱、午、旁晚进餐等段。
拖地避 免地面湿建议使用湿拖再干拖遍并放置“心地滑”警示牌护士应及提醒患者心慢行或暂停活动。
人行道禁止摆放障碍物保持通畅卫生、浴室、走道等安装扶手卫生、浴室易潮湿地方设置防滑垫安装呼叫铃。
护理人员要加强巡视必要应加上床旁护栏或约束带使用床摇手柄应及将其收缩回床底下避免外露。
夜病房应开夜照明灯。
（护师） 我补充下护士要常检病区用物完情况避免床旁桌、座椅等松动、损坏而增加危险因素要及发现问题及维修。
加强护士身基药物知识巩固对使用易增加医院跌倒危险药物患者要严加检患者用药反应防止因眩晕而导致跌倒加强患者对用药知识指导。
对由疾病因素致活动障碍、头晕不适等应加强陪护及巡视告知患者要有护士或陪人陪护下才能下床活动以免发生外。
指导患者改变体位动作宜缓慢醒片刻再起床起床待30再下床立立30再走动。
对床头挂上“防跌倒”警示牌易跌倒高危患者护士要加强主动巡视协助患者上厕所穿衣倒开水等日常生活护理加强床边交接班。
（护士） 加强护患沟通加强安全健康教育老年人神系统逐渐出现生理性老化致记忆力、理力减退视觉减退因患者入院及住院期不定期进行安全健康教育采取面对面沟通、派发宣传单方式进行方便巩固记忆。
指导老年人穿衣、裤、鞋应适宜尤其裤腿不宜长否则会影响行走尽量避免穿拖鞋宜穿防滑鞋步行外出活动或检应有人陪伴。
向所有员工、高危患者和属提供教育与训练使他们从跌倒识、辨别高危人群和干预措施方面都有明确认识和熟练技能从头上予以预防。
（科护士长） 今天案例分析分析很透彻跌倒事件看似仿佛不可避免实际上如我们平把工作做、做足、做踏实话这些不良事件是可以避免。
我们要做事情是很多。
以上陈述就是我们平工作要做到。
（护士长） 今天非常感谢护士长能够参加我们科室这次案例分析。
我认加强护士安全防识及责任心教育对老年行动不便视力模糊用降压药降糖药等易跌倒高危患者要多加巡视反复叮嘱若有要忙应及反映给护士使能得到及协助。
对患者基情况要熟悉对存或潜危险因素应及和患者或属沟通并给予指导做相应防措施保证患者安全。
这些也很重要。
今天案例分析回答都很积极我希望日常工作能够对待把切可能事情都能想到防然把工作做做踏实只有这样才能有效避免类似事件发生真正保证患者安全。