甲状腺肿瘤侵及气管的外科治疗体会

作者：张武轩 李中立 申成机 吕行政。

【关键词】 外科治。

【摘要】 目的 对甲状腺肿瘤侵犯气管及其外科处理原则进行探讨。 方法 回顾性分析我院8年来对39例甲状腺肿瘤侵及气管的外科治疗情况。 结果 甲状腺良性肿瘤20例，恶性肿瘤19例，术前均有呼吸不畅或影像学发现有气管受压、移位或狭窄，术中证实气管受侵22例，术后早期出现呼吸道梗阻7例，死亡4例。 结论 长期肿大的甲状腺肿以及浸润性的甲状腺癌均可造成气管受压、软化或狭窄，术中术后均可发生急性呼吸道梗阻，甚至窒息死亡。所以正确的术前诊断，恰当的术中处理，积极的术后治疗是预防急性呼吸道梗阻的关键。 　　关键词 甲状腺肿瘤 呼吸道梗阻 外科治疗 　　甲状腺肿瘤侵犯气管时常使气管受压移位或狭窄，同时多由于肿瘤体积较大，使颈部大血管和甲状腺的主要血管在解剖位置上出现变异，给手术操作带来困难，术中及术后常出现急性呼吸道梗阻而导致严重后果。本文结合我院近8年来手术治疗此类病人39例的临床资料，就其治疗体会报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组患者39例，男12例，女27例，年龄29～76岁，平均47.6岁，病程最短11天，最长36年，平均8.6年。 　　1.2 临床表现及诊断 39例中一侧甲状腺肿大27例，其中胸骨后甲状腺肿2例;双侧甲状腺肿大12例。术前有不同程度呼吸不畅15例，影像学发现气管受压移位及管腔变窄者30例。术后病理诊断，甲状腺癌16例，桥本病伴甲状腺癌2例，原发性甲状腺恶性淋巴瘤1例，甲状腺瘤10例，甲状腺瘤骨样钙化2例，结节性甲状腺肿伴或不伴有甲状腺瘤8例。 　　1.3 麻醉及手术方式 颈丛麻醉20例，气管插管麻醉19例。手术方式除1例仅行气管造口术外，余38例均为甲状腺单侧或双侧腺叶大部或全切除术。同时一侧功能性颈清扫3例，两侧功能性颈清扫1例。气管壁窗式切除4例，气管缺损用颈部带蒂瓣修补1例，气管直接间断缝合1例，气管缺损造口2例。术中气管悬吊9例，气管切开1例。 　　2 结果。

术后48h内出现急性呼吸道梗阻7例，抢救成功3例，死亡4例。梗阻原因，出血压迫2例，气管软化塌陷2例，喉头水肿痉挛致痰阻塞1例，气管缝合断开伴出血窒息1例，出血压迫伴喉返神经损伤1例。术后23天～6个月内死亡4例，均为甲状腺癌病人，死亡原因:呼吸道梗阻及感染2例，肺及颈椎癌转移各1例。

3 讨论。

3.1 详细的术前检查，正确分析判断气管受侵的程度，是外科治疗的前提 良性甲状腺肿物尤其是病程长的巨大甲状腺肿以及浸润性的甲状腺癌均会产生气管受压，使气管软骨环变薄失去弹性而软化。一旦肿大的腺体被切除之后，已发生软化的部分失去了原有的甲状腺组织的支持固定作用而发生萎陷，术中术后均可出现急性呼吸道梗阻甚至窒息死亡。所以术前正确的判断气管受侵的程度，恰当地进行手术处理，是防止术后急性窒息，降低手术死亡率的关键。对于甲状腺肿大的病人，首先要通过术前的局部检查，对其病灶大小、形态、软硬度获得立体的概念，同时详细了解病史、病程长短、症状和体征，以判断有否气管受侵。颈部X线正侧位摄片对诊断气管软化有重要价值，应列为术前常规检查。对有严重压迫气管症状存在者，可在X线透视下检查气管壁有否软化 ［1］ 。让病人闭口捏鼻，同时用力呼气以增加气管内压力和用力吸气以降低气管内压力，观察气管壁有无扩大及变窄，从而判断气管有无软化，以判断病人术后有无窒息的危险性。此外气管断层片，B超、CT、气管镜检查对诊断气管受压软化及狭窄亦有重要价值。一般而言气管受压和气管壁本身病理变化的严重程度与甲状腺的大小和病程的长短有关 ［2］ 。但偶而长大的甲状腺肿物也足以产生气管受压，特别是生长较快具有高度侵犯性的甲状腺癌 ［3］ 。本组病例术中发现由甲状腺良性肿瘤造成的气管明显受压变形及狭窄者，病史均在9年以上，最长者达36年。而生长迅速的甲状腺癌短期内即可侵犯气管。本组1例病程只有11天，术前即有明显呼吸不畅，颈部X线片示气管受压移位达1.7cm，气管与颈椎间组织增厚。术中见肿瘤侵及气管侧后壁，并波及食管，行一侧腺叶及峡部切除，对侧腺叶次全切除及气管悬吊术，术后病理诊断为甲状腺髓样癌。 　　甲状腺肿瘤压迫气管使之软化，术前并非都有呼吸不畅。本组病人术中证实有气管软化或狭窄者22例，而术前有气促、呼吸困难者只有15例。我们体会对甲状腺病人有下列征象者应考虑有气管受压软化的可能 ［2～4］ 。（1）病程长、肿块大者;（2）肿瘤与气管相连且固定者;（3）峡部或胸骨后甲状腺肿瘤;（4）X线检查气管有受压或移位者;（5）病人不能平卧或夜间有憋醒史者;（6）活动后气促或头颈部体 位变化时出现呼吸不畅者。