脑卒中认知障碍早期识别和康复护理研究
【摘要】 目的 研究脑卒中患者认知障碍的早期临床反应及认知康复训练的临床效果。方法 121例患者病情得到控制后的1个月时间内定期观察病人注意力、记忆力、情感、思维及智力等认知功能变化情况，63例认知障碍患者随机分为认知训练组(32例)及常规康复训练组(31例)，训练2个月后分别用简易智能状态检查(mini—mental state examination，MMSE)量表、Barthel及神经功能缺损指数对患者认知、运动功能分级及日常生活活动能力进行评定。结果 认知障碍患者病情稳定后5～7天左右出现注意力分散及记忆力下降趋势，且下降趋势明显，12～17天左右出现情感淡漠、思维淡漠及智力下降等认知功能障碍。两组患者训练2个月后，认知训练组的MMSE评分、Barthel及神经功能缺损指数均明显改善，优于常规康复训练组(P0.05或P0.01)。结论 脑卒中早期认知障碍的识别及认知行为康复训练对早期诊断、病情的改善进展有非常重要的应用价值。
【关键词】 脑血管意外;认知障碍;早期识别;康复训练;康复护理。
Abstract: Objective To study the early identification and the effectiveness of cognitive rehabilitation on patients with stroke associated with cognitive disorders. Methods The attention, memory, emotion, thinking and intelligence of 121 patients were regularly observed within one month after stroke—control. 63 cases of them with cognitive disorders were randomly divided into cognitive training group (32 cases) and conventional rehabilitation training group (31 cases). Mini Mental State Examination(MMSE), modified Barthel and neurological deficit index were used to evaluate the two groups of patients‘ cognition, movement function and daily life ability after 2—month training. Results Patients with cognitive disorders occurred distraction, memory decline after 5～7 days of stroke stability, emotional indifference, apathy and intellectual decline after 12～17 days of stroke stability. The differences in the assessment of MMSE, Barthel and neurological deficit index between the two groups after 2—month training were significant (P0.05 or P0.01). Cognitive training group was superior to conventional rehabilitation training group. Conclusion Early identification and cognitive rehabilitation training play important roles on early diagnosis and improving the progress of disease on patients with stroke associated with cognitive disorders.
Key words: cerebrovascular accident; cognitive disorders; early identification; rehabilitation training; rehabilitation nursing。
脑卒中是严重威胁人类健康的疾病之一，其病死率和致残率极高。病变后，除造成肢体活动障碍、言语功能障碍外，多伴有认知功能障碍，严重影响了病人的生存质量，增加社会和家庭负担[1]。目前临床研究表明脑卒中后认知障碍的早期识别及认知功能的训练对脑损伤患者功能恢复有着重要意义，笔者对广西地区121例脑卒中患者的早期认知功能进行了研究，并观察合并认知障碍的脑卒中患者在常规康复训练的同时，增加认知功能训练后对其认知功能及日常生活能力的影响，为脑卒中患者认知功能损害的早期预防和康复护理提供理论依据。
1 对象和方法。
1.1 对象 研究对象121例选自2003～2008年住院的脑梗塞或脑出血患者，其中男84例，女37例，年龄43～70岁，平均60.4岁。病例均符合1995年全国第四界脑血管病诊断标准学术会议通过的脑血管病的诊断标准，并经头部CT或MRI证实。患者入院后经过治疗，病情稳定。
1.2 方法。
1.2.1 认知障碍早期观察 住院患者病情得到控制后的1个月时间内定期观察病人注意力、记忆力、情感、思维及智力等认知功能变化情况，对比伴有与未伴有认知障碍脑卒中患者早期认知能力变化趋势，并做相应记录。
1.2.2 认知障碍诊断标准 由从事医学心理测验的专职人员(1名副主任医师)对所有受试者分别应用龚耀先修订的《韦氏成人智力量表》进行认知测试。总量表分(FIQ)90分为正常，总量表分90分被认定有认知障碍。
1.2.3.1 分组情况 121例患者住院1个月后，63例患者确诊为伴有认知功能障碍，其中男43例，女20例，年龄44～70岁，文化程度：文盲6例，小学17例，中学以上40例;将63例认知障碍患者随机分为认知训练组(32例)及常规康复训练组(31例)，两组之间差异无显著性。
1.2.3.2 常规康复训练 常规康复训练组包括转移训练、平衡训练、肢体摆放及步态训练等。关心爱护患者，尊重患者的人格，避免使用“呆傻、愚笨”等词语。采用安慰、鼓励、暗示等方法给予开导。对情绪悲观的患者介绍一些治愈的典型病例。以唤起患者战胜疾病的勇气和信心。对生活有困难的患者，积极主动给予照顾，热情护理，以实际行动温暖他们的心灵。
1.2.3.3 认知训练法 认知训练组除包括常规康复训练外，根据患者的病情和文化程度给予一对一的认知功能训练，包括：①注意力的行为训练：使用电脑游戏、专门编制的软件、虚拟的应用、视觉跟踪及猜测游戏等。②记忆力的再训练：临床上最常用的治疗措施是补偿性策略，如写记事本、记日记、策划等外部刺激法，应用图片刺激法、首词记忆法、组块、联想、时空顺序、编故事等内部刺激方法提高患者记忆效果，合并药物辅助治疗。③视觉/空间知觉障碍的康复治疗：使用划消作业，使患者双眼在视野范围内不断地交换注视点，提高寻找并追踪目标的能力。在患者的注视下用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器摩擦患侧上肢：患者用健侧手在注视下摩擦患侧上肢。患者忽略障碍未恢复前，同时采取代偿及环境适应的关注和训练，在忽略侧一方增加患者对患侧的关心和注意。④执行功能障碍的康复治疗：定向及对任务终止的留意状态(stop);目标的制定及详细说明(define);步骤(1ist the steps);学习并按照这个步骤(1earn steps);检查(check)是否按计划完成任务。每次训练时间持续1h。
1.3 检测指标。
1.3.1 认知功能测试 认知训练组和普通康复治疗组均采用简易精神状态检查法(Mini—Mental State Examination, MMSE)[2]检查患者的认知功能。认知障碍的判定标准为上海精神卫生中心制定：MMSE量表中满分为30分，文盲得分≤17分为有认知障碍，小学文化得分≤20分为有认知障碍，初中及以上文化得分≤24分为有认知障碍[3]。认知障碍程度判断标准为：13～23分为轻度认知障碍，5～12分为中度认知障碍，5分为重度认知障碍[4]。
1.3.2 日常生活能力测试 日常生活活动能力采用Barthel指数记分法(Barthel Index，BI)[5]。Barthel指数记分表中满分为100分，60～95分为轻度功能障碍，4l～60分为中度功能障碍，≤40分为重度功能障碍。
1.3.3 神经功能缺损评分 参照脑梗塞患者临床神经功能缺损程度评定标准：神经系统症状和体征大部分消失，可独立行走，生活完全自理为0～15分;神经系统症状和体征大部分消失，在别人搀扶下可站立，生活不能自理为16～30分;智力康复训练组治疗后无明显变化或经治疗症状体征加重为31～45分[6]。
1.3.4 疗效评估标准 ①好转：检测结果好于原始检测结果;②无进展：检测结果相同于原始结果;③恶化：检测结果劣于原始结果。好转和无进展为有效。
1.4 统计学方法 使用SPSS 12.0软件统计，均数的显著性检验用t检验，频率分布采用χ2检验，等级资料使用秩和检验。