PET显像仪临床应用的广泛性与局限性分析
最近几年来，临床PET显像广泛开展，从原来仅限于少数以研究为主的医药中心，迅速推广到全国各大型综合医院，PET发挥着越来越重要的作用。PET—CT不仅能反映人体解剖结构改变，更重要的是可以提供体内功能代谢信息，从分子水平揭示疾病发病机理和治疗效应，是临床诊断心脑疾病和肿瘤的重要手段。现将其在临床应用情况介绍如下。
1.1 肿瘤的诊断和分期。
肿瘤组织中普遍存在着细胞快速增生、细胞膜葡萄糖载体增多和细胞内磷酸化酶的活性增高等生物学特征，使得肿瘤细胞内的糖酵解代谢明显增加。因此，在肿瘤正电子成像应用最普遍的是18F标记的脱氧葡萄糖（18F— FDG）。18F— FDG可以进入人体几乎所有类型肿瘤的代谢显像，是一种光谱肿瘤示踪剂。18F— FDG在细胞内的浓聚程度与细胞内葡萄糖的代谢水平高低呈正相关，一般说来，肿瘤恶性程度越高，FDG摄取越明显。利用肿瘤细胞“捕获”FDG的能力增高的特点，不仅可以早期发现和确定恶性肿瘤原发灶的部位、大小，还可评估肿瘤的恶性程度；此外，全身18F— FDG PET—CT显像对于淋巴结和远处转移有很高的检测率，可提高肿瘤分期的准确性［1］。
在治疗后，CT发现的肿物内可能无活性的肿瘤细胞，其实是治疗后的纤维化、瘢痕或水肿、坏死，故单纯依靠以反映形态学改变为主的影像诊断技术来评价残存或复发有一定难度。18F—FDG PET反映的却是组织的生理和生物过程，葡萄糖代谢在肿瘤组织中增高，而在绝大部分纤维化、坏死和瘢痕组织中无此现象，从而对恶性肿瘤复发监测有重要意义［2］。另一方面，对肿瘤标志物升高而常规解剖影像学检查正常的病例，在复发转移灶的寻找与定位时，全身18F—FDG PET—CT代谢显像的应用价值也得到肯定。
1.3 早期疗效评估。
目前对恶性肿瘤患者的疗效评价主要是以治疗后肿瘤的大小为标准来确定疗效或疾病进展，但由于治疗后形态结构变化滞后于肿瘤细胞死亡，故引起形态学影像上残存肿块的持续存在；而且治疗后肿块缩小，但也有可能还存在一定数量活的肿瘤细胞。根据CT所示的病灶大小及密度进行早期疗效评估，其灵敏度和特异性不高。PET对肿瘤的疗效评价主要是根据肿瘤组织对18F—FDG的摄取变化，通过可视或定量分析，在临床或亚临床水平早期预测疗效，是治疗后评估肿瘤代谢、决定残存肿瘤状况的非侵入性诊断方法［2］。
1.4 指导活检部位。
PET—CT在指导活检穿刺方面比单纯用CT指导经皮活检的假阴性低。PET能显示肿瘤代谢最活跃的部位，尤其是对肺部多个病灶的患者，它可指导活检定位在肺部肿物的最高活性区，避免活检穿刺时样本取自坏死中心、纤维组织或邻近组织，降低假阴性结果。另外，对于是否伴有淋巴结转移，CT主要通过大小来判断，往往不够准确，大多数情况下需要病理学活检证实，用PET—CT引导下活检，确诊率明显提高。
1.5 指导放疗计划。
CT指导的三维适形放疗和调强适形放疗已应用于临床，其主要目的在于最大限度提高肿瘤局部照射剂量，同时最大限度保护周围正常组织和邻近重要器官。但CT仅从解剖学上显示可视异常肿块，对肿瘤病灶周围伴有炎症改变时很难确定其边界，对小的转移淋巴结则很难定性，而PET功能显像能明确显示肿瘤活性区即生物靶区。比如在脑肿瘤中，肿瘤细胞乏氧（hypoxia）是影响放疗和化疗的一个主要的负面因素［1］。18F—氟硝基咪唑（18F—FMISO）标记后可用于肿瘤乏氧显像。18F—FMISO在低氧水平下能被还原而与大分子共价结合，因而滞留在低氧但仍有代谢活性细胞内；肿瘤摄取比值（TUR）是肿瘤感兴趣区（ROI）中每一象素的放射性除以对应区正常组织的放射性；当病人的18F—FMISO摄取比值等于或大于1.39时，89％的病例放疗效果较差［1］。
原发灶不明转移性肿瘤（cancer with unknown primary CUP）临床并不少见，约占所有癌症患者的10％。CUP中原发灶未能发现的原因可能为［1］：(1)原发肿瘤由于免疫因素或血管机制被破坏；(2)由于特异性基因发生改变，只促使转移发生而不促进局部原发灶生长，所以不能形成临床所能发现的原发灶；(3)原发肿瘤自动消退；(4)检查器械和检查手段的限制，难以发现小的原发灶；(5)医生的临床经验不足导致漏诊；(6)有些患者原发灶未发现时就已死于其他疾病。因此，明确原发灶是对恶性肿瘤恶性行为的预测及制定合适治疗方案的基础。PET反映的是病变的生化、代谢方面的改变，由于疾病的发生发展过程中，生化、代谢异常早于其形态结构的改变，因此PET显像对肿瘤的功能、代谢变化等的检测具有独特的作用，在寻找转移性肿瘤原发灶中具有十分重要的价值［1］。
1.7 探测隐匿性和等密度病灶。
对于CT扫描难以发现的病灶归纳起来常有以下几种情况：(1)病灶较小，诊断良恶性较困难，如直径＜1.0 cm的淋巴结；(2)病灶所处周围组织结构复杂，病灶与周围组织相混，须非常细致阅片才不致漏诊，存在潜在假阴性的可能，如咽后、双锁骨上下窝、肺门、后纵隔、主动脉弓周围、膈肌周围及部分肠系膜间等部位的淋巴结转移灶，还有如胸膜转移灶、门脉转移灶、胰腺及结直肠恶性病变等；(3)病灶密度与周围正常组织比较改变不明显，难以确定和区分，如部分骨转移灶等。这些在CT很难发现的病灶，由于其葡萄糖代谢与周围组织不尽一致，肿瘤组织往往可以被FDG PET清楚显示［2］。此外，PET显像还可以寻找肺不张的病因，探测埋藏在不张肺叶或肺段内的肿瘤灶，对于大量胸、腹水的患者，可发现被胸、腹水隐匿的恶性肿瘤［2］。
2 PET—CT在神经系统中的临床应用。
2.1 癫痫病灶的定位诊断。
脑部兴奋过高的某些神经元突然过度地高频放电引起的脑功能短暂异常称为癫痫，临床上出现短暂的感觉障碍，肢体抽搐，意识丧失，行为障碍和/或自主神经功能异常等不同表现。18F—FDG PET—CT显像能灵敏地探测到功能性癫痫病灶，致痫灶在癫痫发作期表现为高代谢灶，或与周围正常脑组织相近似；发作间期则为低代谢灶。致痫灶大多位于额叶前部，特别是内侧皮质常见，部分患者可同时在额叶、顶叶、枕叶等部位。有学者统计，18F—FDG PET—CT显像对癫痫病灶的定位诊断的灵敏度80%～92%，准确性为90%［1］。