[医疗相关制度]
医疗相关制 节医疗管理制 、首诊责制★ （）首次接诊医师或科室首诊医师和首诊科室首诊医师对患者检、诊断、治疗、抢救、院和科等工作责。
（二）首诊医师必须详细询问病史进行体格检、必要辅助检和处理并认真记录病历。
对诊断明确患者应积极治疗或提出处理见；对诊断尚明确患者应对症治疗应及请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）首诊医师下班前应将患者移交接班医师把患者病情及事项交待清楚并认真做交接班记录。
如非所属专业疾病或多科疾病应报告科主任及医院主管部门及组织会诊。
危重症患者如检、住院或院者首诊医师应陪或安排医人员陪护送；如接诊条件所限院者首诊医师应与所医院系安排再予院。
（五）首诊医师处理患者特别是急、危、重患者有组织相关人员会诊、定患者收住科室等医疗行定权任何科室、任何人不得以任何理由推诿或拒绝。
（六）医处对全院首诊责制实施情况实行监督检发现问题及通报和处理。
二、三级医师房制★ （）实行主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级医师房制。
（二）住院医师每天至少对分管病人房２次（般上下午各１次）特殊情况随房。
１重巡视危重、新入院、疑难、待诊治及手术或特殊检治疗病人 巡视般病人。
３看辅助检报告单分析结提出进步检或治疗见；检当天医嘱执行情况；写病程记录。
５观察患者饮食情况。
（三）主治医师对组病人每日房次危重及紧急情况随。
２及诊断、处理疑难、危重及有合并症病人并向主任（副主任）医师汇报。
对ＭＥＣＴ治疗及其他特殊治疗与检病人应及做出定。
３审改住院医师（含进修医生）病历检医嘱执行情况评估治疗方案、治疗效。
４定科、出院。
（四）主任（副主任）医师每周对病区（科室）病人房１～２次紧急情况随。
１疑难问题；审新入院、重危患者诊断、治疗计划；定特殊治疗及检。
３组织病区教学房工作。
（五）上级医师房下级医师必须到场并备齐房病历及检报告等做上级医师房记录。
三、科室疑难病例讨论制★ （）凡病区出现诊断困难或疗效不满疑难、危重病例应及进行疑难病 例讨论。
（二）科室疑难病例讨论由治医师提出医疗组长或副科主任报科主任 批准。
（三）科室疑难病历讨论由科（副）主任或具有副主任医师以上职称医师主 持全科医生、护士长、责任护士参加。
（四）病例讨论前治医师应做各种准备提出讨论主要问题并通知 所有参加讨论人员。
（五）参加讨论所有人员讨论前应详细病例看患者并有关 疑难病例讨论作充分准备。
四、全院疑难病例讨论制★ （）全院疑难病历讨论由科室向医处提出。
（二）病例讨论前提供病例科室应做各种准备提出讨论主要问题提前取得患者属并签。
（三）讨论程序 １病史汇报由提供讨论病例所病区医疗组长汇报病史。
２精神检主持人进行精神检。
３问题澄清对不清楚或想了问题对患者、患者属或其他知情人员进行由提问。
依次讨论发言。
５由发言持有不观者对己观进行阐述。
６总结发言由主持人总结发言。
（四）提供疑难病例讨论科室做讨论记录并将讨论情况告知患者或属病程记录和《疑难病例讨论记录》记。
五、死亡病例讨论制★ （）死亡病例必须进行讨论应周进行特殊病例应及讨论。
（二）死亡病例讨论会由科主任或主任医师主持科医护人员和相关人员参 加必要请医处派人参加。
（三）死亡病例讨论容应详细记录病程记录容包括讨论日期、 主持人及参加人员姓名和技术职称、具体讨论见及主持人结见（要记录每位发言人具体容重记录诊断见、死亡原因分析、抢救措施见、事项及国外诊疗进展等）、记录者签名等；主持人对死亡病例讨论记录应审并签名。
（四）死亡病例讨论情况应简要摘录《死亡病例讨论记录》上容包 括死者般情况（姓名、性别、年龄、职业、病案、住、工作单位）、入院日期、死亡日期、入院诊断、死亡诊断、病史摘要、简要诊疗、抢救程、主要死亡原因分析、可吸取验教训等。
六、会诊制★ （）会诊包括急诊会诊、科会诊、全院会诊、院外会诊。
（二）急诊会诊可以电话或面形式通知相关科室接到会诊通知应１０ 分钟到达。
（三）患者病情超出亚专科专业围要其他亚专科协助诊疗者行科会诊。
（四）病情疑难复杂且要多科共协作者、突发公共卫生事件、重医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
会诊科室应提前将会诊病例病情摘要、会诊目和拟邀请人员报医处由医处通知有关人员参加。
（五）院外会诊 １邀请外院医师院会诊当患者病情要院无相应医疗条件科主任或主任医师审核并且患者或患者授权委托人、监护人会诊可填写《会诊申请单》提交医处请外院专会诊会诊会诊医师填写《会诊记录单》。
外院专会诊所产生费用由患方承担。
２院医师外出会诊派院医师到外院会诊按照院《医师外出会诊管理制》执行。
（六）会诊见由治医师整理并记入病程记录会诊医师签确认会诊情况应简要摘录《会诊登记》。
七、疑难病例多专合会诊制（）疑难病例多专合会诊是指患者所患疾病因病情复杂不能确诊或治疗效不佳等原因专业他科专共患者提供医疗会诊。
（二）难以确诊、治疗有困难患者多专合会诊科主任向 医处提出面申请。
（三）申请会诊科室邀请会诊前将患者各项准备齐全并填写《会诊申请单》申请单应填写详细、齐全科主任签由医处组织会诊。
急会诊随安排。
（四）会诊医师须由副主任医师及以上人员担任应及到达会诊科室。
八、合并躯体疾病患者多学科合会诊制（）合并躯体疾病患者多学科合会诊科主任向医处提出面申请。
（二）申请会诊科室邀请会诊前将患者各项准备齐全并填写《会诊申请单》并由科主任签送交医处组织会诊。
九、医师外出会诊管理制（）外出会诊须由医处安排人不得私外出会诊。
容应当包括拟会诊病人病历摘要、拟邀请医师专业及技术职称、会诊目、理由、等情况并加盖邀请医疗机构公。
（三）医师接受会诊任应当详细了病人病情亲诊病人完成相应会诊工作并按照规定写医疗。
（四）会诊医师应当会诊结束２工作日将外出会诊有关情况报告医处和所科室。
（五）医师会诊程应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规和诊疗 规、常规。
（六）医师会诊程发现难以胜任会诊工作应当及、如实告知邀请医疗 机构并终止会诊。
（七）医师会诊程发现邀请医疗机构技术力量、设备、设施条件不适宜 收治该病人或者难以保障会诊质量和安全应当建议将该病人往具备收治条件医疗机构诊治。
特殊情况由医院提供。
十、危重患者抢救制★ （）危重病人抢救工作由科主任或正（副）主任医师责组织。
科主任和正（副）主任医师不由职称高医师主持抢救工作并及通知科主任或正（副）主任医师及主管医生特殊病人或跨科协抢救病人应及报请医处、护理部和分管副院长以便组织有关科室共进行抢救工作。
医人员接到院急会诊通知必须１０分钟到达。
（二）参加危重病人抢救医护人员必须明确分工要无条件从主持抢救工作者嘱示。
般以面医嘱主紧急情况下可下达口头医嘱执行口头医嘱护士应复诵遍确认无误执行。
执行口头医嘱应及记录执行、药名、剂量、给予方法以及穿刺方法等。
（三）心脏停止跳动抢救３０分钟仍恢复生还无望如直系属要停止应详细记录并由直系属签停止抢救。
（四）抢救记录抢救结束６由参加抢救医师按顺序记录病情变化及所采取具体措施等记录抢救现场患者亲属姓名及关系以及他们对抢救工作愿、态和要。
（五）对危重病人不得以任何借口推迟抢救必须全力以赴。
（六）抢救所用药物安瓿及包装二人核对封存保存定 方可弃。
抢救结束各种抢救物品、器械应及清理、消毒、补充物归原处以备再用；房进行终末消毒。
（七）抢救工作期药房、检验、放射或其他特检科室应积极配合总勤科室应保证水、电、气等供应。
十、值班、交接班制★（）医师值班与交接班 １各临床科室节假日或夜及午休须设有值班医师可根据科室和床位多少单独或合值班。
线值班医师由取得医师格住院医师、主治医师或取得了我院处方权进修医师担任门诊值班医师由工作满３年院医师担任（已完成住院医师规化培训医师优先安排）。
二线值班医师责值班当日对线值班医师工作进行指导及院区会诊工作。
责对全院（二七及六角院区）当日医疗工作进行指导及参加院外会诊工作。
交接班应巡视病房危重及要特别观察患者应做到床边交接班。
４白班或值班医师下班前应将班要交待患者病情向下班医师交班尤其是新入院患者、危重患者、生命体征异常患者、有消极冲动外跑（言行）患者、有躯体疾病阳性体征等患者要《医师交接班记录》上记录明下班医师应观察、处理容。
ＭＥＣＴ治疗患者要《ＭＥＣＴ交接班》上详细明交接容并与执行护士交接班。
５线值班医师责各项临性医疗工作对急诊入院患者及接诊按写病历（包括首次病程记录、住院志、病程记录、节假日上级医师房记录）并给予必要医疗处置。
知道患者病情发生变化应立即前往诊察并作相应处理。
如因特殊情况要离开病区必须向值班护士说明向。
７每日晨会值班医师应汇报值班期患者病情变化、处置及其他情况。
８住院患者管理涉及住院医师（含取得我院处方权进修医师）或担任住院医师工作主治医师等治医师更换应病程记录写交班记录和接班记录。
交接班记录容包括入院日期、交班和接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗、目前情况、目前诊断、事项或诊疗计划、医师签名等。
９各级值班医师应将电话系方式留存医师办公室或护士办公室并保持通讯畅通。
（二）药房、检验、特检等科室应根据情况设值班人员并完成值班所有工作保证临床医疗工作顺利进行。
（三）要交接班情况 １当天新入院病人及危重病人。
２生命体征异常者。
３有冲动、消极（伤、杀）、外跑等言行者。
４有药物副反应者。
５有躯体疾病阳性体征者。
６无抽搐电休克治疗患者。
７其他要交班情况。
十二、医患沟通制 （）患者门诊就诊接诊医师应就疾病诊疗有关情况向患者或近亲属做必要沟通必要记录门诊病历上。
（二）入院７２医生与患者或患者近亲属应就疾病诊断、治疗方案、检容及事项等进行沟通面记录放入病历患者或近亲属签。
（三）患者住院期医护人员下列情况下应与患者或患者近亲属及沟通并记录。
１病情明显变化。
２特殊治疗前（ＭＥＣＴ治疗）或麻碎前。
３有创检及有风险处置前。
４变更治疗方案。
５贵重药品使用前。
６发生欠费。
７采用医保目录以外诊疗或药品前。
８其它要沟通情形。
（四）患者出院医护人员应与患者或近亲属就出院事项及预约随诊等进行沟通。
（五）可能出现问题或纠纷患者应作重沟通对象做交接。
（六）对沟通有困难应变换沟通者。
十三、知情告知制 （）诊疗程充分考虑患者或属见医人员应对疾病诊断、主要治疗措施、重要检目、患者病情及预、某些治疗可能引起严重、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防措施、医疗收费等与患者或属进行知情告知并做记录必要患者或属签确认。
（二）门诊医师接诊应将疾病诊疗有关情况向患者或属做必要告知必要将告知关键容记录门诊病历上。
（四）住院期出现下列情况应对患者或属进行知情告知并记入病程记录或签署相应知情必要患者或属签确认 １患者病情明显变化； ２特殊治疗前（如ＭＥＣＴ治疗）； ３有创检或有风险处置前； ４变更治疗方案； ５贵重药品使用前； ６麻醉前； ７医保患者采用目录外诊疗或药品前。
８其它要沟通情形。
（六）知情告知可采取床旁告知、分级告知、集告知、出院回访等形式。
（七）特殊告知应记录告知、地参加告知医护人员、患者及其属姓名告知容及患者或属见等记录结尾处要患者或属签或按手印参加沟通医护人员签。
十四、病历写制 （）院执业册医师、册护士、实习医师、进修医师等可写规定相应病历容。
（二）医师应严格按照病历写基规要写病历要表述准确语句通顺标正确用规。
电子病历即打印并签名。
（三）病历律用和医学术语写别名词尚无恰当译名者可写外原名。
诊断、手术、操作应按照国际疾病分类标准名称填写。
（四）门诊病历写基要 １简明扼要。
患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、身份证、系方式或住所必真实。
病史提供者姓名、病史详细与否、主诉、现病史、既往史各种阳性体征和必要阴性体征、专科检、诊断或印象诊断及治疗、处理见等记病历上。
３每次诊察应填写日期急诊病历应加填至分钟。
５被邀请会诊医师应请会诊病历上填写检所见、诊断和处理见并签名。
６门诊患者要住院由医师签写住院证并明住院原因和初步印象诊断。
（五）住院病历写基要 １治医师患者写入院病历并签名上级医师应审。
２写力详尽、准确。
６病程记录包括病情变化、检所见、鉴别诊断、上级医师对病情分析及诊 疗见、治疗程和效等。
凡施行特殊处理要记明施行方法和。
病程记录由治医师责记上级医师应有计划地进行检提出或修改见并签名。
８手术或特殊操作患者术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术记录应详细地填入病程记录或另附手术或操作记录单。
１０凡定诊、科或院患者治医师必须写诊、科或院记录上级医师应予以审。
１１各种检回报单应按顺序粘贴各种心理治疗、工娱疗等记录单亦应附病历。
１３死亡记录除病历摘要、治疗外应记抢救措施、死亡、死亡原因由治医师写上级医师审签名。
（二）初诊或疑难患者应全面检对拒绝做必要检并做记录请患者或监护人签。
（四）对非科疾病或合并其他疾病患者严格执行首诊责制完成科诊治相关科室就诊。
（五）患者要住院诊治者征得患者或监护人办理入院手续对拒绝住院治疗者告知相应风险请患者或监护人签并病历明确记录。
（六）法定传染病应明疫情报告情况。
十六、病历写质量控制制 （）病历质量控制分环节质控和终末质控。
（二）病历环节质量控制逐级责。
３科室质控员每周对该病区运行病历至少进行次全面质量控制对发现问题进行反馈。
４科主任每月对科室运行病历进行次质量控制召开次病历质量控制专题会整改存问题。
（三）出院病历由科主任全面质控方可送交病案室。
（四）终末质控由病案室质控员责存问题反馈给临床科。
十七、医嘱管理制 （）下达与执行医嘱人员必须是院具备册执业医师和册护士格人员其他人员不得下达与执行医嘱。
日常房更改医嘱般应上午１０前开出。
医嘱下达前必须详细了病人病情认真体和审有关辅助检结掌握医疗原则检以前医嘱避免矛盾和重复。
（四）医嘱原则上要层次分明入院病人长期医嘱、临医嘱先顺序要合要（见附录）。
下达医嘱精确到分。
（五）药物医嘱写明药物通用名称、用量、用法、数量。
静脉输液应分组列出配方、使用顺序及用药途径、输液速。
（六）医生开具医嘱由护士逐项核对、执行并明执行。
（七）检验医嘱标采集前护士应标容器上贴上条码标签。
若检验科工作人员及病区工作人员核对标发现异常情况应及相沟通核实并记录。
（八）医生开出临床物理检（如放射、超声、心电图等）申请单应项目齐全明有价值病史、症状、体征等信息。
开单医生对申请某些重要临床检验及物理检原因、目、结及分析、评估、处理见要记录病程记录。
（九）长期医嘱容包括专科护理常规、护理级别、饮食种类、是否告病危或病重、是否要留陪、体位、约束、隔离、主要治疗、次要治疗等。
（十）临医嘱先写各种辅助检项目及检部位、特殊检（治疗）名称等诊断性医嘱然再写用药、处置等治疗性医嘱。
（十）病人出院必须开出院医嘱包括出院带药明具体用药名称、剂量、规格、用法、用量等。
（十二）医生开出医嘱（录入电子医嘱系统）要遍确认无错误、遗漏、重复并即打印复核录入医师必须及签全名。
开出紧急执行医嘱必须向当班护士做特别交待。
护士应及对、执行医嘱。
（十三）对明显违反诊疗常规医嘱护士有责任及通知医生。
对有疑问或模糊不清医嘱按如下流程执行或澄清首先向开出医嘱医生询确认如仍有疑问或模糊不清应向科室责人报告直至确认无疑执行。
（十四）如班护士能执行医嘱必须向下班护士口头交班并护士交班上明。
（十五）护士抢救病人生命情况下应根据心肺脑复苏抢救程序等规对病人先进行紧急处置并及报告医生。
（十六）口头医嘱只有抢救等紧急情况下医生可以下达。
护士执行口头医嘱要确定患者姓名、医嘱容并复述遍下达口头医嘱医生确认无误方可执行执行记录执行并签名。
抢救结束６由下达医生补开医嘱。
返院根据病情要恢复医嘱。
（十八）如医嘱下达发现要更改护士审核情况下医生可医嘱系统撤销已审核医嘱不能撤销。
长期医嘱已审核但执行若更改按停止长期医嘱进行操作；临医嘱已审核执行护士不签名并由医生病程记录说明。
（十九）由两种以上药物组成组医嘱如要停止或取消其种药物则要停止或取消整组药物然重新开出医嘱不允许只取消或停止其某药物。
（二十）医嘱处理程发现错误科室要进行登记、总结、分析以便总结 验不断提高医疗质量。
附录住院医嘱下达顺序 （）长期医嘱 １写护理常规如精神科护理常规、科护理常规等； ２写精神科监护及护理分级如精神科级护理、精神科二级护理、精神科三级护理、特别护理等； ３写饮食如普通饮食、特殊饮食（流质、半流质、素食、少数民族饮食、糖尿病饮食、低脂低脂饮食或禁食等）； ４写病重或病危如系般疾病则不写； ５写各种特殊体位如半卧位、侧卧位等； ６写特殊处理如精神科“三防”、抗精神病药物治疗监测、测血压、脉搏、呼吸、记出入量、体位引流、雾化吸入等； ７写心理治疗、行观察治疗、工娱治疗、各种量表测等； ８写常用口药如氯丙嗪片５０ｍｇ每日二次口、碳酸锂片０２５ｇ每日二次口等； ９写射用药如５％葡萄糖氯化钠射液５００ｍｌ静脉输液次性。
（二）临医嘱按处理顺序写 １首诊精神病检； ２三常规（血、尿、便）； ３肝功、肾功、血糖、血脂、电质、心肌酶谱等； ４若进行心电图、Ｘ线胸部摄片、Ｂ超、脑电图、ＴＣＤ、ＣＴ 十八、口头医嘱制 （）除紧急抢救急危重患者外医生不得下达口头医嘱护士不得执行口头医 嘱。
（二）下达口头医嘱医师应出药物名称、剂量、用药途径护士应当复诵遍得到医师确认无误执行并记录。
执行口头医嘱请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及用药途径以确保用药安全。
（三）医生应及补记口头医嘱并签名执行护士确认。
（四）特殊药物如剧毒、麻醉等药物不得执行口头医嘱。
（五）执行口头医嘱应保存液体瓶、安瓿并双人对以作核对使 用。
十九、处方制 （）医师处方应严格按照《处方管理办法》要执行。
（二）我院册执业医师所科室主任有权向医处提出处方权申请医处报分管院长批准并登记备案将签留样医处、药剂科院批准医师开具处方不得配药；医师调换科室医院处方权仍有效。
（三）药剂人员不得修改处方处方有错应通知医师更改；处方不合规者药师有权拒绝调配。
（四）麻醉和精神、二类药物处方权单独向医处申请按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》办理。
（六）纸质处方用钢笔或性笔填写包括药名、剂型、规格、数量、用法迹要清楚涂改由医生涂改处签名般用、拉丁写。
（七）药品及制剂名称使用剂量应按国药及卫生行政部门颁发药品标准准超量方应超量旁再次签名以示责。
（八）药品数量律用阿拉伯数或数写用量单位也可用片、丸、粒单位射剂以支、瓶单位并明含量。
（十）般处方保存至少年精神二类处方至少保存二年医疗用毒性药品、麻醉药品、精神类处方至少保存三年；超期处方分管院长批准登记销毁。
（十）药剂科应建立处方评制并写出处方分析报告每月报送相关质控部门。
二十、电子处方制 （）取得处方权医师相应获得使用电子处方开具权由医院分配登录编和人密码具有调剂格药剂人员获得相应电子处方调剂、审核权并妥善保管人登录信息严禁将人登录信息泄漏给他人。
（三）电子处方按《处方管理办法》格式及要打印出医师核对签名。
（四）收费员必须按医生电子处方医嘱进行收费不得擅更改或手工录入其 他收费项目。
（五）药师认真逐项检处方前记、正和记写是否清晰、完整并确认处方合法性。
药师应当按照操作规程调剂处方药品完成处方调剂打印纸质处方上签名。
（六）药师对处方有疑议应向开具医师询问、核实无误方可发放药品。
（七）麻醉药品、类精神药品应使用专用纸质处方开具。
（八）处方按规定期限保存。
二十、三基三严培训与考核制不断提高我院医人员业技术水平、不断提升我院基础医疗质量规医疗操作程序根据医院业发展和上级卫生行政部门要对医人员进行“基础理论、基知识、基技能”训练与考核把“严格要、严密组织、严谨态”落实到各项工作特制定培训与考核制。
（）培训及考核目 １提高临床医（技）师基理论及基础知识 ２规临床医（技）师基操作流程 ３强化临床医（技）师基操作技能（二）培训和考核对象 册医院执业医师包括住院医师、主治医师、副主任医师和晋升主任医师职称三年主任医师、辅助科室医技人员。
（三）培训形式 １以科室集学习和医院集辅导学习相结合方式。
２各科室成立以科主任、护士长主体“三基三严”训练管理组。
科室应根据专业特明确专业“三基”训练容特别是针对专业薄弱环节和人员构成情况年初制定适合专业年实施计划由科室组织实施。
年末由医处、护理部进行基础理论、基知识考试及技能考核； ３各科室每季组织至少１次学习医院每年组织全院医人员进行“三 基”知识学习及操作培训学习情况及考勤进行登记。
（四）培训容（各级、各专业） １临床基技能病历写与全身体格检、气管插管术、机械通气、心肺复苏、心电图检、医学影像学、超声诊断学等。
２临床基理论和基础知识各专业临床诊疗常规、抗生素及药物合理使用规、检验相关基础知识等。
３卫生相关法律法规。
４医院规制