腹腔镜胆囊切除术并发症的诊治分析
【摘要】 目的 分析腹腔镜胆囊切除术并发症原因和防治方法。方法 回顾性分析10例腹腔镜胆囊切除术并发症的临床资料。结果 腹腔出血3例，黄疸2例，胆漏3例，肝外胆管横断2例。结论 不同类型的并发症应采取正确妥善的处理，良好的预防是减少并发症的关键。
ＡＢＳＴＲＡＣＴ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To analyze the cause of complications of laparoscopic cholecystectomy and the prevention.Ｍｅｔｈｏｄｓ A retrospective analysis was made to the clinical data of 10 cases with complications of laparoscopic cholecystectomy.Ｒｅｓｕｌｔｓ Abdominal hemorrhage was found in 3 cases, jaundice in 2 cases, bile leakage in 3 cases and extrahepatic bile duct transsection in 2 cases.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Complications of different types should be treated correspondently and properly, and prevention is the key point to decreace the occurrence of complications.
ＫＥＹＷＯＲＤＳ laparoscopic cholecystectomy complications prevention。
腹腔镜胆囊切除术（LC）比传统开腹胆囊切除术（OC）具有创伤小，患者恢复快等优势，目前已成为较普及的术式，但其潜在的并发症较高的问题已越来越引起临床工作者重视，现将我院近五年来的10例术后并发症的防治分析报告如下。
1 临床资料。
1．1 一般资料 本组10例中男性3例，女性7例，年龄在25～68岁，平均47.5岁。本组病员均通过腹部B超检查确诊，萎缩结石性胆囊炎1例，急性结石性胆囊炎4例，慢性结石性胆囊炎5例，均在全麻插管下行标准4孔法LC术式。
1．2 并发症类型 腹腔出血3例（胆囊床出血2例，切口出血1例），黄疸2例（残余结石梗阻1例，胆总管误夹1例），胆漏3例（胆总管热损伤2例，迷走胆管1例），肝外胆管横断2例（胆总管横断1例，肝总管横断1例）。
2 结果 3例腹腔出血均在术后8～25h因生命体征变化而确诊，行胆囊床缝扎及切口腹膜缝扎止血；2例黄疸均出现在术后36h左右，1例行ERCP+EST,1例行胆总管松懈术，术后顺利退黄康复；3例胆漏中1例术中放置引流管，1例为术后24h胆汁性腹膜炎开腹探查置管引流，1例为术后1周迟发性胆漏开腹探查置管引流，3例分别在术后1周～2月拔管治愈；2例肝外胆管损伤均在术中发现，行肝外胆管修复，同时行T管引流，术后带管6月～7月行T管造影，均提示吻合处胆管狭窄，其中1例因年龄偏大且拒绝手术行带管处理，另1例行Rouxeny胆肠吻合术，术后恢复较好，现仍在随访中。
3 讨论。
3．1 肝外胆管损伤的防治 胆管损伤是腹腔镜外科最严重的并发症，发生率为0.5%～1.09％［1］，特别对于胆管横断的处理极为困难，而完全横断性损伤占胆管损伤的45％［2］，常见的胆管损伤的有以下因素：(1)术者的自信将管径较细的肝外胆管误认为胆囊管而损伤；(2)因局部长期的炎症、粘连，造成胆囊Calot三角解剖关系显示不清，盲目的操作而损伤；(3)术中出血控制不好，造成术野不清楚，盲目分离易损伤；(4)过度的牵拉胆囊造成胆总管变形成角，易致成角的胆总管误认为胆囊管而损伤；(5)早期开展的单位及术者的经验差异也与胆管损伤息息相关。本组2例患者术中术野清楚显示，但伴有胆道解剖变异，将管径较细的胆总管或肝总管误认为胆囊管，没有仔细解剖胆道结构，直接结扎离断，造成肝外胆管的损伤。 目前针对医源性胆管损伤常常采用胆管端端吻合或Roux—en—y胆肠吻合等修复方法，但因为择期手术的胆管内径普遍偏细，远期疗效仍不容乐观，胆管狭窄和胆道感染常难以避免；腹腔镜造成胆管损伤另一个难题是胆管的热损伤和胆管的缺省，且医源性胆管损伤术后发现率高达84％［3］，给损伤胆道的修复带来了很大的困难。本组2例均在术中及时发现后中转开腹，行胆管端端吻合加T型管引流，其中1例因左肝管部分缺省，使用胆囊壁修补，术后带管原则上要求6月以上，但远期的疗效仍不佳，发生吻合处狭窄，需再次行Roux—en—y胆肠吻合术，让患者在心理和生理上再次受到了伤害。严谨而细致的操作是减少胆管损伤的关键，因此防护的关键是预防，我们坚持以下两个原则：(1)不清楚看见胆总管不轻易断管； (2)采用顺逆相结合，游离胆囊至“唯管法”的原则。
3．2 腹腔出血的防治 腹腔出血常发生在LC术后，病员的血压和血红蛋白进行下降，通过腹部B超和腹穿易于诊断，常见的原因：(1)胆囊动脉处理不当，或动脉后支未夹闭；(2)胆囊床烧灼过深，损伤肝内静脉；(3)腹壁切口出血，主要是腹膜层动脉血管出血；(4)损伤肝动脉。本组中两例因术中对胆囊床烧灼过深，造成肝中静脉损伤，创面出血难以控制，清除腹腔积血和血凝块后，行胆囊床创面缝扎和压迫后方可止血；另1例因腹壁切口血管出血，清除腹腔积血后缝扎腹膜止血。临床工作中应注意准确寻找出血部位，血凝块最多的部位常常是出血明显的部位，清除积血充分显露术野，切忌在肝门区盲目的钳夹和电凝，防止再损伤的发生；腹壁切口特别是胆囊的取出口，腹膜和肌层要分层逢合，可有效地降低并发症。