肝脏手术中止血方法的现状及展望
【摘要】 肝脏手术中控制肝脏出血量的关键在于切肝前血流的控制、物理器械的使用及止血药物的应用。切肝前血流的控制可归纳为入肝血流控制法和全肝血流控制法两大类。物理器械的使用包括专门用于断肝的器械，如超声外科吸引器（CUSA）、水刀、聚焦超声止血器等，同时尚有用于肝断面出血的止血器械，如微波固化器、高频电刀或氩气刀、激光刀等。目前临床使用较多的止血药物主要有明胶海绵、凝血酶、纤维蛋白黏胶、微丝纤维胶原止血剂等。
肝脏是人体最大的实质性器官，因其独特的肝动脉、门静脉双重血供，血运极其丰富，肝切除手术难度大，术中和术后都会发生不同程度的出血，出血量与其术后的并发症发生率和病死率呈正相关。因此，控制和减少肝切除手术的出血是降低术后并发症发生率和手术死亡率的重要措施。随着肝脏手术操作技术的发展，我们已经可以完成非常复杂的肝脏肿瘤切除术如肝尾状叶的肿瘤切除等。但在肝脏手术过程中，肝脏创面的出血仍为需要认真对待问题［1］。而控制肝脏出血量的关键又在于切肝前血流的控制、物理器械的使用及止血药物的应用。
1 切肝前的血流控制。
肝脏手术前控制出血的方法多种多样，笔者将其归纳为两大类，即:入肝血流控制法和全肝血流控制法。
1.1 入肝血流控制 主要是肝门阻断，该方法因为Pringle首先发现而命名为Pringle手法［2］。
1.1.1 手术方式 用导尿管或止血带等环绕肝十二指肠韧带并抽紧，或采用血管夹钳夹，直到肝动脉远端的搏动消失。如果有来源于胃左动脉的左肝动脉应同时阻断，上次手术遗留的肝门部的粘连要分离松解，避免损伤十二指肠或下腔静脉，保证足够的入肝血流控制。肝门阻断有持续和间断两种方法。
1.1.2 适应证 大部分患者都可以采用该方法。肝硬化患者由于存在门脉高压和凝血功能障碍，肝脏对缺血的耐受性较差，长时间阻断入肝血流可加重肝脏负担，容易引起肝功能失代偿，甚至发生肝衰竭。
1.1.3 血流动力学变化特点及肝脏耐受性 肝门阻断后，心脏前负荷降低（肺动脉压平均降低5%）导致心脏指数（cardiac index，CI）降低10%，但是由于阻断引起的反射性的体循环阻力增加会导致平均动脉压增加10%［3］。由于腔静脉血流没有被阻断，单纯阻断肝门的患者耐受性很好，除了监测动脉血压，不需要特殊的麻醉处理。肝门阻断放开时伴随血压的下降，原因是阻断放开后反射的消失，以及缺血再灌注效应［4］。通常这种血压下降会持续几分钟，然后恢复正常。
脾脏轻度淤血，尤其是间歇性阻断肝门时。肝门阻断下肝切除时持续出血要考虑或者是肝门阻断不完全，或者是肝静脉的反流性出血。为避免肝门不完全阻断应该阻断肝门时确保远端肝动脉搏动消失，阻断副肝动脉和分离肝脏周围的粘连。反流性出血在CVP维持在低于5 mm H2O水平时可以进一步减少［5］。低CVP增加了空气栓塞的风险性［6］，尤其是当入肝脏血流恢复时，可能移动位于任何开放静脉的空气泡。手术时取15°头低位能减少这种风险性［7］。
1953年Rafucci通过犬的实验，提出了犬可以安全地耐受肝门血流阻断15 min。这个标准一直仍然是临床上所采用的依据。常温下一个正常肝脏对于持续的入肝血流的阻断的安全时限可达60 min［8］，而间断阻断技术，15~20 min的阻断时间加上5 min的阻断放开时间，使得总的缺血时间高达120 min或者更多，Sakamoto等［9］报道1例49岁男性患者切除18个平滑肌肉瘤转移性肝脏肿瘤，采用间歇性Pringel手法，总的阻断时间达到322 min，术后患者血清总胆红素水平在正常水平，没有任何并发症等。Elias等［10］观察到的112例肝癌肝切除术患者中，有20例累积阻断时间超过90 min（平均109 min），而每次持续阻断不超过20 min，其中2例为中肝叶切除（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的复杂手术，有2例的阻断时间超过140 min。20例肝切患者术后30天内无死亡例数，手术后的肝功能改变亦未见显著差异。Elias认为多次的间断肝门阻断可用于肝实质不正常（常常是曾经肝动脉栓塞化疗后）中肝切除有广泛的肝断面者，以减少手术中失血量。
Nagasue等［11］分析了73例不同Child分级肝切除患者的结果认为，如果指征选择得当，对于行局限性肝切除的肝硬化患者常温下持续Pringel阻断30 min以内是安全的，术后并发症发生率和死亡率是随着术前肝功能Child分级的增加而上升，但与阻断过程本身是无关的。
1.1.4 优点和缺点 这种方法的优点是适用性强，是肝切除术中减少出血的最简单和有效的方法。缺点是长时间持续阻断入肝血流，热缺血及再灌注损伤会加重肝脏损伤，增加了术后多器官功能衰竭的发生率。Liu等［12］对持续阻断第一肝门超过90 min大鼠的各重要生命器官进行病理检查后发现，均存在不同程度的细胞坏死、线粒体肿胀、微循环障碍等损害，因此，常温下入肝血流阻断时间的安全时限仍需深入研究。另外，Pringle手法阻断了肝动脉和门静脉血流入肝，但对肝静脉分支的返反流性血流没有直接作用，可能引起持续性反流性出血，可同时考虑降低VCP，方法有药物（硝酸甘油，硝普钠等）和血流阻断（选择性阻断肝静脉，或者部分或完全阻断下腔静脉）等。
1.2 全肝血流控制 全肝血流阻断（total vascular exclusion）即同时阻断入肝和离肝血流，使肝脏在完全无血的情况下进行肝切除术（常温无血切肝法）。
1.2.1 手术方式 最早的全肝血流阻断方法由Heaney于1966年提出，当时的做法是:顺次阻断膈下腹主动脉、肝蒂、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉来控制出入肝脏的血流。1970年Fortner则提出了更为复杂的肝脏血管隔离低温灌注切除法（低温无血切肝法）。目前临床上较常使用的是一种经过改进的全肝血流阻断法，即肝血流隔离（hepatic vascular exclusion，HVE）。国内黄洁夫等提出一种改进的肝脏原位低温灌注无血切肝术，其冷灌注仅在健侧半肝的门静脉进行，简化了低温灌注方法［13］。HVE阻断次序为肝蒂—肝下下腔静脉—肝上下腔静脉，开放时顺序相反。阻断后可引起肺动脉压下降25%，心脏指数下降40%，收缩压增加80%，需注意的是阻断下腔静脉时应先结扎右肾上腺静脉，否则断肝时可能会有来自该血管的出血。虽然顺次阻断肝蒂—肝下下腔静脉—肝上下腔静脉会造成血流动力学的变化，但该阻断法在处理肝后下腔静脉和第三肝门时却有着不可替代的作用。依次束紧肝蒂、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉的阻断带会使肝后段下腔静脉血液流空、塌陷，造成腔静脉和肝脏之间的间隙增大，从而允许术者从容地修补破口、结扎肝短静脉或切除和修补受肿瘤侵犯的下腔静脉侧壁。彭淑牖等在背驮式肝移植［14］和单独肝尾叶切除［15，16］中曾多次使用该手法，获得满意效果。
1.2.2 适应证 第二、三肝门，常规方法不能切除的肝肿瘤以及肝肿瘤合并肝静脉和下腔静脉癌栓等情况。黄洁夫等改进的肝脏原位低温灌注无血切肝术，仅限于无肝硬化的患者。
1.2.3 血流动力学变化特点及肝脏耐受性 Heaney法会造成血压升高、心率下降、左心负荷增加，并非所有患者在术中都能耐受。低温无血切肝法和常温无血切肝法因其需同时阻断腹主动脉，对全身血流动力学、酸碱平衡和水电解质代谢影响较大。使用HVE法时要严密观察血流动力学变化，需谨慎采用。
1.2.4 优点与缺点 Heaney法虽能获得良好的阻断效果，但却会使老年和动脉硬化患者易发生心脑血管意外。低温无血切肝法和常温无血切肝法尽管具有术野清晰、断肝时无大出血和空气栓塞的优点，但阻断时间不宜过长，故近年来已较少使用。HVE最初由Huguet等［17］报道，是无血切肝最有效的方法，在复杂肝切除中采用较多。尽管正常肝脏耐受HVE可超过60 min，随机对照研究结果表明HVE较肝蒂阻断在术后并发症发生率高215倍［3］。
2 物理器械止血方法。
肝断面的出血是外科医生术中所要面临的问题。1953年Quattlebaum提出了用刀柄断离肝脏组织，再钳夹断面血管的技术。1958年我国台湾林天佑介绍了指捏断肝法，即用拇指和食指插入肝组织后，在指间捏碎断离肝组织，遇有血管胆管时再结扎切断。近年来，出现了一些专门用于断肝的器械，如超声外科吸引器（CUSA）、水刀、聚焦超声止血器等，同时尚有用于肝断面出血的止血器械，如微波固化器、高频电刀或氩气刀、激光刀等。
2.1 CUSA CUSA产生23 000次/s的振动，这种极高速的振动通过连接体放大，传导至手术刀头将病变组织粉碎，同时探头周围有适量的生理盐水溢出，与组织碎屑混合乳化，并经探头上的吸引装置吸除。根据手术部位组织的质地、血运及周围有无重要结构，选择恰当的振荡强度、吸引负压和冲洗流量，以满足手术需要。肝实质内直径2 mm以上的管道不能被60%～80%的特定频率振碎切断，尤其肝实质深部及靠近某一肝门的一些较大的管道可被清晰地解剖、剥离及显露出来，门静脉内癌栓及重要管道周围的小卫星灶可被安全切除。肝切除术中，应由浅入深在直视下逐步分层粉碎吸除组织，不可将探头插入组织深层进行振荡粉碎［18］。CUSA的优点是对周围组织影响极小，只要操作得当，对病变周围结构不会造成损伤。如在显微镜下使用，手术则更精确;在粉碎吸除病灶时，可保留直径1 mm的血管（振荡强度50%时），既能减少出血，又有利于保护重要血管，CUSA兼具粉碎、冲洗和吸引三种功能，术中操作简便，术野洁净，病灶切除较彻底，特别是质地比较软的组织。但是，CUSA对质地硬韧的组织效果不佳，有切割不下的感觉。在术野狭小的手术中，手柄粗笨，难以得心应手或达不到目的，它本身无止血作用，常需与电凝、微波或激光等配合使用并且价格昂贵。
2.2 水刀 水刀是利用一定压力范围内的高压水柱产生的切割力，达到切割组织的目的。水刀切肝可使肝脏断面显露清晰，对组织内的管系结构予以保留，便于准确的切断、结扎或缝扎。水流冲出喷嘴后先保持约5 cm长的均匀射流，机械作用恒定，最适合分离。水刀的特点为一些特殊部位的精细解剖创造了条件，如肝门部的解剖，紧贴腔静脉的右肝后叶和尾状叶的解剖等。水刀切肝时不用阻断肝门，可减少肝功能损害的机会，因此，可明显地减少术后出血、胆漏等并发症。部分严重的肝硬化肝组织较坚韧，在安全压力范围内，水刀难以切割，并且切肝时间明显延长，出血量也明显增多。另外，操作不慎易引起水溅、水雾和气泡，水溅在断面有癌组织时易致癌细胞播散，而水雾和气泡导致断面显露不清影响操作［19］。
2.3 微波刀 微波刀通过针状微波天线插入肝组织，通电加热，极性分子在电场的作用下运动摩擦，形成局部高热和凝固，含水量越高，吸收微波越强烈。术中用超声引导以免刺破大血管，微波刀能凝固封闭直径3 mm以下的小血管，凝血块不会碳化和脱落，可明显减少术中出血，避免阻断肝门，对肝硬化者尤为有利。连接多根辐射针的微波刀能同时多点灼切，特制的微波治疗头起烧灼病灶及止血作用，针样微波刀在凝固时可以起切割和分离粘连的作用，电极本身不发热。两根天线插入点相距1.5 cm，使凝固区呈一窄带，然后用手术刀沿此窄带纵轴中线切开。其内细血管已凝固，粗血管仍需逐个结扎切断。对于有无肝硬化的病例此方法均有很好的止血效果。使用此方法也是对不能切除的肝癌作为综合性治疗的一个方法。微波固化的主要副作用是该法切肝费时，且凝固的肝组织较厚，术后遗留过多的坏死组织，引起继发感染，导致肝脓肿形成。另尚有刺伤深部大血管引起大出血的可能，靠近第一、二肝门处不宜使用。
2.4 高频电刀 高频电刀是以高频电流产生高温，通过电凝刀头传递到靶组织而产生凝血或切开的作用。做成双极电凝的剪和镊，不仅方便了操作，更免除了负极，从根本上避免了皮肤以外的灼伤。氩气电凝通过电凝刀头根部喷出的氩气流经高频电流电离后，形成较长而密集的电弧，连续传递，对出血创面起凝血作用。由于喷射出的氩气流将电极与周围的氧隔离，减少了氧化反应，使创面温度降低，局部灼伤坏死层很浅，烟雾也少。对面积大、血管丰富的实质性器官的切开，创面渗血的控制十分有效。电凝止血的优点是操作简便省时，但电凝的高温可达100 ℃以上，对周围组织也带来一定损伤，所以使用时务必注意。同时单级电凝有接地电极板置于患者体表，若安放不妥，可以致皮肤灼伤。
2.5 多功能手术解剖器（PMOD） PMOD是将高频电刀、吸引器和推剥器相结合的多功能解剖器。用其推剥头刮扒组织，刮碎并吸除组织碎屑，将器官内的管道结构清楚地解剖出来，遇有出血可随时电凝止血，术野清晰，使手术能快速进行［20］。其最大的特点是集刮碎、钝切、吸除、电凝四项功能于一体，有效地解决了手术过程中需频繁更换手术器械的困扰，明显缩短了手术时间。刮吸法能完成肝周韧带分离、肝切线刮吸、血管凝切等多种操作，切割速度快，电凝准确，在手术时间和费用上优于其他断肝等方法。