作业成本法下的H医院项目成本管理研究
通过对H医院开展的作业成本法下医疗项目成本核算进行研究，体现作业成本法区别于传统方法下成本核算的先进性，实用性。作业成本法下的医疗项目成本核算不仅能够完善医疗机构成本管控的有效性和准确性，还可以提升医疗机构的管理效率，对医疗成本进行有效的监督管理。从多个环节抓成本，降费用，最终实现合理降低医院运营总成本的目的，以减少医院对政府财政补贴的过度依赖，政府也能够将有限的财政资金应用到其他领域的公共项目上，以解决更多民生问题。
一、前言。
《医院财务制度》和《医院会计制度》的颁布，将医疗成本管理内容首次纳入，对医疗成本管理突出要求。无疑给医院自身加强精细化管理、提升成本管控水平提供了政策保障和理论支持，同时也为政府合理医疗收费提供有效的参考依据。医院成本核算方法在不断的突破，主要由科室全成本核算逐级向项目成本、病种成本层层递进。各级医疗机构已认识到成本核算的重要性，而就其自身成本管理方法的落后，纷纷尝试运用科学、有效、合理的方法将成本核算的数据结果运用于具体的管理实践中去，从而进一步推动医院成本管控工作的开展和完善。
医院的成本管理是指医院通过成本核算与分析，提出成本控制措施，降低医疗服务成本的活动。而医院不仅提供传统意义上的医学诊疗，还配套提供健康咨询、健康宣教等辅助服务。每个服务间的联系，形成医院组织结构的复杂性，该复杂程度相应增加了医院成本管控的难度，相对于一般企业的成本管理特点，医疗机构就其行业的独特性还是存在区别的，其特点主要包括如下几点：
(1)医疗市场缺少竞争使医院缺乏成本意识。我国医疗资源分配的不合理，造成了现阶段公立医院供需的严重失衡。虽然近几年政府对于民营医院也相应给予了政策扶持，但是由于其无法纳入社会医保体系，根本无法对公立医院构成实质性威胁。因此公立医院几乎没有真正的体系外竞争对手。在这种大趋势下，各级公立医院普遍成本意识薄弱。
(2)定价体制不合理造就了医疗成本无可比性。国家就医疗机构的定价均实行指导。而指导定价制定的初衷本来是为了对医疗服务定价形成相应的约束，从而达到有效控制医疗费用支出的目的。但是由于公立医院成本核算基础普遍较低，医疗服务定价尤其是医务人员劳动服务定价尚不能完全体现，检査类的定价也没有综合考虑设备的使用成本，因此，造成公立医院的医疗服务收入与人员成本、设备使用成本不能真正地实现配比。
(3)服务对象的不同造成医疗服务成本的不确定性。病患是医院的主要服务对象，而医院对病患提供各项医疗服务成本会因为其就诊时间、诊断难易、医生职称的不同而发生改变。因而造成医疗服务成本的不确定性。
(4)医院、企业确定成本核算方法与核算对象的不同。选取成本核算对象时，公立医院无法像企业一样做到完全标准化。前者选取对象为医院、科室、项目、病种，后者则主要基于该企业的生产经营活动。在选择核算方法时，医院正处于成本管理改革的关键时期，而企业的成本管理方法已经相当成熟。
研究表明，作业成本法无论从理论还是实践都具有先进性，究其原因，因为其在成本核算对象的确定上取得了重大突破。作业成本法根据量的投入，将作业明确为成本核算对象，通过分析其驱动因素，排除非増值的不合理操作，降低了不必要的作业成本，最终实现降低整体产品成本的目的。
目前多数公立医院在医疗项目的成本核算工作中仍然采用当量法。这种方法人为影响因素众多，数据准确性差。已不能够适应现阶段的成本控制要求。而如果按照作业成本法进行核算，与当量法法相比，两者在直接费用的归集上虽然是一样的，但是在间接费用的分配上，由于不同的作业成本采用不同的分配标准，细化了当量法对间接费用的分配。这对于间接成本占比大、医疗服务项目种类繁多、项目难易程度差异大的现阶段公立医院项目成本核算来说成本的归属更加真实完整。
四、公立医院案例介绍。
H医院是一所大型综合教育性医院，拥有雄厚的医疗技术力量和世界一流的仪器设备，结合在积极推行数字化医疗流程管理过程中，实施了一系列便民惠民措施，如：专病门诊、预约门诊、先诊疗后结算和日间病房。以优异的医疗服务吸引了全国各地危、重病患者前往医院就诊，因此医院承担为人民服务的社会责任，完全彰显。表1是2014年B市十大综合性医院对比情况。由上表可得，H医院药占比相对靠前，位至B市第2位(36.59%)，药占比是反映医院收入结构的重要指标，在其他指标保持一致的情况下，药占比的比例越低，则该院的收入结构越合理。由此可得，H医院收入结构合理。通过上表还可以看出H医院门诊人次、出院人次、手术人次均居于B市首位，由此可见，H医院是B市市民乃至全国病患就医看病的不二首选。面对如此庞大的就医人群，H医院却严控出院人均费用、门诊人均费用，说明H医院时刻以救死扶伤为人民服务为己责，使广大病患能以较低的医疗付费获得更优质的医疗服务。在2014年12月B市卫计委在患者对医院综合满意度调查结果中，H医院各项考评指标均获得广大人民群众好评，稳居B市第一。
五、近年财务状况。
通过表2财务指标分析可知，2010―2014年，H医院变化是巨大的。总收入自2010年的23亿到2014年的36亿，增长了近13亿元，增加率高达156%。而近5年的财政补助收入呈增长趋势，表明H医院由于其医疗战略地位的重要性，政府对H医院的财政扶持仍在不断加大，但是，伴随着收入增加的同时，医院总支出同时相应幅度的增加了，探究其增加主要因素还是由于医院医疗业务成本的大幅提升所至。
通过研究，我们发现医疗业务成本提升的主要原因是：一是近5年由于医院的大规模发展，很多部门为了更好地完成医疗服务任务都相应增配了医护人员，医疗人员数量的提升，增加了医院人力成本的投入;二是成本管理层次的空缺，成本管理工作还是依靠原有的财务、人力资源、资产和绩效等部门分别承担各自的职责，医疗项目成本核算工作虽然已经启动，但是成本管理还是主要关注在科室成本核算的层面上。成本信息不完整，不利于成本一体化核算，并且每项成本的真实性有待考察;三是成本费用的归集和分配较为粗糙，医院就直接成本的归集方面对各个科室都有明确的规定，每个科室都配发相应的成本核算标识，在进行相关费用报销时必须附加成本核算标识。但是在间接费用的分配方面则相对粗糙，缺少精确的成本管理。四是医院各科室成本管理的积极性不高。更何况当前医患矛盾日益紧张，迫使医护人员不愿意为节约医疗成本而去承担个人执业上的风险。五是奖惩措施不够合理，在盲目提高绩效的前提下，忽略了费用支出，造成医疗成本不断增加。
新《医院财务制度》要求各级医院在开展科室成本核算的基础上，有条件的可以进一步开展项目成本核算和单病种成本核算。H医院于2014年在科室成本核算的基础上尝试开展医疗服务项目成本核算，更期待条件成熟时陆续开展单病种成本核算以及床日和诊次成本核算。
H医院的医疗服务项目成本核算采用作业成本法进行，科室核算范围主要包括临床服务、医疗技术。但其中不包括特需、体检、药剂这三个创收科室，项目核算范围则依据《上海蓝本》发布和修改的医疗服务收费项目核对标准实行，成本范围则根据资金来源的不同在剔除药品成本、单独收费的材料成本后，形成医疗成本、医疗全成本和医院全成本。
H医院以其优质的医疗服务，取得了社会的一致好评与认可，真正彰显了公立医院的公益性。但是，由于近几年医院业务量的快速增长，成本控制的压力也在逐渐增大，目前医院成本核算急需对如下几个问题加以改善才能更有效地保证成本核算数据的准确性并加快成本管理发展进程：一是成本预算流于形式，最有效的成本管理就是预算管理中的成本控制。《医院财务制度》明确指出医院的成本管理制度要加强预算管理，促进医院进行成本控制，并根据预算执行情况对相应的成本控制指标进行不断修订。H医院预算的编制缺乏科学合理的依据，未进行有效的成本效益分析，不能够有效的反馈成本控制信息质量。尽管H医院做了很多努力，试图通过审查成本核算结果发现问题。但是，这类成本管理仅仅为事后管理，未与预算有效结合，无法发挥成本管理的预防性作用。二是各部门成本管理的积极性不高，现阶段医院各部门都认为成本管理工作只是财务的工作，与他们的本职工作无关，何况面对日益增长的医患矛盾，更不愿意为节约医疗成本而去承担个人执业上的风险。
八、成本控制方法调整的具体内容。
H医院于2014年正式启动医疗服务项目成本核算实施工作，采用作业成本法对2013年的科室项目、院级项目数据进行了调整，其主要可以分为 5个实施步骤：①数据整理。整理纳入核算范围的医疗项目，确定进行项目核算的临床、医技科室;②理论培训和调研指导。进行核算理论培训，数据调研内容讲解和基础数据调研访谈;③调研数据采集整理。包括作业计入时间、人员和项目耗费材料、设备等;④确定作业中心和作业成本计算作业结果。整理计算数据，模型搭建形成计算数据结果;⑤医疗项目成本核算结果总体分析。就成本核算结果进行有效的数量分析、收益分析、医疗项目盈亏分析。
我们选取H医院的G科室作为研究对象，分别采用当量法和作业成本法核算该科室的各项项目成本。试通过比较两者的核算结果，来反映：分析作业成本核算方法的优势;不同核算方法对医院成本管理的影响。
医院的科室成本主要包括人力资源处提供人力成本，资产管理处提供的能源消耗、材料成本、折旧摊销费，以及财务处归集的其他费用，和按照药品收入的归集科室同比进行分配药品服务成本。2013年某月G科室成本详见表3。
2014年以前H医院采用当量法对项目成本进行核算，在医院各科室成本的基础上，以科室为单位确定本科室各医疗服务项目的成本当量系数，最后按成本当量系数分配科室成本到医疗服务项目，计算出项目总成本：项目总成本= (当期科室成本。