小切口胆囊切除术中胆道损伤的对策
【摘要】 目的 探讨预防小切口胆囊切除术（MC）中胆道损伤的方法。 方法 对本组136例MC进行回顾分析。 结果 136例MC中发生胆道损伤3例。 结论 思想上高度重视、严格手术适应证、规范手术操作是预防MC中胆道损伤的关键。
小切口胆囊切除术（mini—cholecystectomy,MC）具有切口小、创伤轻、术后疼痛少、恢复快、费用低的优点。但也有切口视野小导致操作难度、手术风险增加的隐忧。我院自***年3月～2006年１０月共施行ＭＣ １３６例，发生胆道损伤３例。本文重点讨论应对ＭＣ胆道损伤的对策。
１ 临床资料。
1.1 一般资料 本组３例胆道损伤，均为女性，年龄分别是５５岁、６２岁、６６岁。病程分别为６年３个月、２年６个月、４年７个月。
1.2 胆道损伤发生时间和类型 术中发现胆道损伤２例，其中右肝管电灼伤１例，胆总管横断1例。术后第３天发现胆道损伤１例为右肝管的电灼伤。
２ 讨论。
2.1 思想上重视 由于术中思想麻痹，对手术风险重视不够，过于自信，过分牵强小切口，在Calot三角未充分显露的情况下误伤胆道。因此，要从思想上重视每一例手术，把每一例胆囊切除术都作为第一例手术来对待，采用规范的手术方式是预防MC中胆道损伤的前提。
2.2 具体对待每例胆管情况 肝外胆管的变异十分多见，如认识不足，易导致术中胆道损伤。在本组病例中见到胆囊管开口于右肝管、胆囊管横跨胆总管汇于肝总管左侧壁、胆囊管位置过高且细长与右肝管并行，右肝管汇合胆囊管等，处理不当均有可能误伤胆道，其中尤以右肝管损伤为多见。本组右肝管损伤1例是由此引起。术前尽可能行胆管造影检查，以全面了解患者肝内外胆管解剖走行。钝性分离解剖Calot三角，在弄清胆囊管与肝总管的汇合点后，放松过分牵拉的胆囊，再结扎胆囊管。若有疑惑，可用丝线暂时牵引胆囊管，待逆行法切除胆囊，解剖至胆囊颈部，确定为胆囊管后再予切断。这是胆囊切除术规范操作的关键。MC 中，因切口小，常由于过分牵拉胆囊，使肝总管或胆总 管成角，而误伤胆管。本组1例胆总管损伤由此引起。当肝总管显露欠佳时，一般紧贴胆囊壁切断胆囊管，若残胆囊管过长，在钝性分离确定无异常管道开口于胆囊管后，再将过长的残留胆囊管进一步处理。将胆囊顺利切除时，处理完胆囊动脉、胆囊管后，对胆囊与肝门区间的结缔组织应钝性分离至较薄组织时才钳夹切断、结扎，切勿盲目电灼，防止右肝管或右副肝管的灼伤。因此灼伤的肝管局部闭锁，无胆汁逸出，术中难以发现胆漏，术后灼伤的肝管壁坏死破损，发生胆漏，造成腹腔感染或胆汁性腹膜炎等并发症。本组2例右肝管电刀灼伤教训深刻。术毕检查胆囊标本有无除胆囊管以外的异常管道开口，或牵拉胆管残端以再明确其与肝总管和胆总管的关系，确认无胆道损伤。