地方性氟中毒监测指标的选择

地方性氟中毒在我国分布面广。除上海市外，各省（直辖市、自治区）均有地方性氟中毒病区，现有病区县1 296个，占全国总县数的46.8％，有病区村（屯）。

148 168个。在饮水型病区完成改水降氟的村（屯）占病区改水任务的46.02％。在燃煤污染型病区完成改灶任务的占病区户数的19.19％[1]。为了观察和评价防治效果，1991年开始在全国设24个重点监测点，开展监测工作。但国家尚未制定出规范化的地方性氟中毒监测方法标准，仅依地方性氟中毒防治手册中“全国地方性氟中毒重点监测方案”的规定进行。通过5年全国重点监测工作实践，试图选择出客观、灵敏、简便、适合大面积病区监测的方法，易于实施的指标。现综述如下。

1　环境氟含量指标。

1.1　饮水氟含量　是反映饮水型地方性氟中毒病区氟源和环境氟的唯一客观指标，一些资料报道病情与饮水含氟量呈直线相关关系[2～5]。全国5年监测汇总资料[6]，表明改水后饮水含氟量稳定在1.0mg/L以下的病区，儿童尿氟水平、氟斑牙患病率、成人骨X线阳性改变均有逐年下降的趋势。因此，饮水含氟量不仅是划分饮水型地方性氟中毒病区的客观指标，也是病区控制、评价防制效果的客观指标，是理想的监测指标。

1.2　空气氟含量　是评价燃煤污染型地方性氟中毒病因和采取防制措施后降氟效果的客观指标。只要炉灶质量合格，使用方法正确，空气氟含量就能明显下降，如蹇曾山等人报道[7]，分别于改灶前后采集106份空气样品，测空气氟浓度，较改灶前平均下降85.80％，最高下降95.34％。陈兴源等报道[8]，改灶前测空气氟浓度最高值为0.2147mg/m3，改灶18个月后下降至。

0.0031mg/m3。因此，空气氟含量是评价室内空气氟污染程度和改灶降氟效果的理想监测指标。

1.3　总摄氟量　也叫人均日摄氟量，是机体通过各种摄氟途径每日摄入氟量的总和，是反映地方性氟中毒病区人群机体摄氟总体水平的客观指标，总摄氟量与生物效应具有高度的一致性，有很多资料报道，氟斑牙和氟骨症患病率与摄氟量呈剂量反映关系[9～12]。但总摄氟量这一指标，实施复杂、调查难度大，工作量大，需耗费大量人力和物力。而且摄氟途径不同（如呼吸道和消化道）虽总摄氟量相同，其生物效应并不相同。因此，监测工作不宜采用这一指标。

1.4　玉米氟含量　燃煤污染型地方性氟中毒，尤其是中、重病区居民均以玉米为主食，因此，玉米含氟量的多少，决定总摄氟量的多少，玉米含氟量越高总摄氟量就越高。作者曾调查[12]，燃煤污染型病区居民摄氟途径，95％是通过消化道摄入的，通过呼吸道摄入的仅占总摄氟量的5％左右。由主食摄入的部分占消化道摄入的85.68％。辣椒含氟量虽然较高，但毕竟是副食，食量较少。经煤火烘烤过的玉米含氟量可达几百mg/kg,高出原来含氟量的几十倍，乃至几百倍。改炉改灶后可使玉米含氟量明显下降[13～15]。因此，以玉米为主食的病区，玉米含氟量也是评价降氟效果的客观指标。

2　病情指标。

2.1　氟斑牙患病率　氟斑牙患病率，尤其是缺损型氟斑牙患病率与饮水含氟量或总摄氟量呈明显的剂量反映关系[2～5,9～10]，是反映病情的客观、灵敏指标。儿童氟斑牙患病率，适用于大面积人群调查，方法简便易行，具有可操作性。病区采取预防措施以后，儿童氟斑牙患病率会逐年下降[6，16]，经几年或十几年后可降到非病区的程度。朱洪波等报道改水和改灶降氟5年以上的8～15岁人群氟斑牙患病率和患病的轻重随时间的增加而明显下降[17]。因此，氟斑牙患病率是病情监测的唯一较理想的指标。

2.2　地方性氟中毒临床症状和体征　常见的症状有疼痛，特别是腰背部及四肢关节。四肢及躯干麻木或感觉异常，其次是疆硬，头痛、乏力、食欲不振等。主要体征有，关节疆硬、运动功能障碍、肢体变形、弯腰驼背，甚至瘫痪，采取防制措施以后临床症状和体征有所好转，孟宪才等报告[18]，改水1年后临床痊愈率1.43％，2年后增加到35.71％。高洪信等报道[19]，活性氧化铝降氟2年后症状由61.97％降为26.76％，体征由26.76％降至14.08％。通过5年对燃煤污染型地方性氟中毒全国重点监测[16]，表明采取防制措施以后多数监测点症状 、体征检出率有所下降，但个别监测点下降不明显或有升高。临床症状、体征无特异性，受很多因素影响，各学者报道资料亦不一致。体征改变比较客观，但必须与X线改变结合起来，可以做为防制效果评价的参考指标。

2.3　氟骨症患病率　氟骨症患病率也是反映病情的客观指标，很多调查资料[4，10]证实氟骨症患病率随饮水含氟量或摄氟量增加而升高。黄长青报道[20]，改水5年后有47.62％的患者骨X改变出现好转趋势，有14.29％的人原有的异常X线影像恢复了正常。说明采取预防措施后，经一定时间骨X线改变可以有一定程度的好转和恢复。因此氟骨症患病率可做为防制效果评价的参考指标。但并不是理想的指标，轻病区可无氟骨症病人，在轻、中病区大量调查氟骨症是不合算的，实际调查中拍片也有困难,目前多数乡镇卫生院无X光机。远离县城交通不方便的病区人群很难集中到县城做X线检查。大面积人群监测，受到经济条件限制，很难实施。

2.4　尿氟含量　是反映机体氟负荷水平和摄入氟量的特异性指标，群体尿氟含量与饮水含氟量、总摄氟量、氟斑牙患病率呈剂量反映关系[4～6,9～10]。因此，群体尿氟水平可以反映出病区人群的摄氟情况，间接反映出降氟效果，通过5年全国重点监测总结资料[6，16]，表明只要环境氟含量降到允许标准以下，人群尿氟水平会逐年下降，经几年后可降到非病区水平，故群体尿氟水平可做为防制效果观察的监测指标。但目前国内外尚无统一标准的正常值，各地区报道结果相差很大。在水氟含量相同的条件下，尿氟检出值与氟斑牙严重程度是不一致的。尿氟值受很多因素影响。正如王连芳报道，群体尿氟能在一定程度上反映人群排氟情况，间接反映摄氟情况，因而在流行病学上有一定意义。但应注意尿氟倾向于反映近期摄氟情况，且受气候变化、饮茶等因素影响。

综上所述，地方性氟中毒的监测指标应包括两个方面，一是反映环境介质含氟量的指标，主要有水氟、空气氟、粮食氟。二是反映病情和人体氟负荷水平的指标，主要有儿童氟斑牙患病情况、氟骨症患病情况及人群尿氟水平。因这些指标较为灵敏、客观，而且在监测工作实践中操作简便，易于实施，具有可操作性。能够以最低的经济条件，达到监测的目的和要求。