腹腔镜胆总管囊肿根治切除、肝管空肠吻合术

作者：李索林，李英超，耿娜，于增文，李萌，李振东。

【摘要】 目的：探讨腹腔镜下胆道造影和胆总管囊肿根治切除、肝管空肠吻合术的可行性。方法：34例先天性胆总管囊肿患者行腹腔镜下胆道造影，胆囊和囊状胆管完全切除，经脐孔提出空肠行RouxenY吻合和体内肝管空肠吻合手术。结果：胆道造影显示胆管囊状扩张24例，梭形扩张10例。33例腹腔镜下顺利完成手术，手术时间平均4.2h（3.5～6.5h）；1例胰腺内胆总管远段囊肿中转开腹手术。4例合并肝管狭窄同时行胆管成形术。术后5～7d患者痊愈出院。31例获得随访，5～40个月未发生术后并发症。结论：腹腔镜下胆道造影简便实用，对指导镜下根治切除囊肿,避免损伤胆胰管连接部和处理肝内胆管狭窄有重要参考价值。

【关键词】 胆总管囊肿。

先天性胆总管囊肿是常见的胆道发育畸形，其发病与胆胰管合流异常有关。囊肿根治切除、肝管空肠RouxenY吻合术是其最佳的治疗方法［1］，传统开腹手术创伤较大，住院时间长。随着腹腔镜操作技术的进步，一些学者开始探讨经腹腔镜行胆总管囊肿切除、胆道重建的可行性［25］。我院自2002年6月至2006年10月已成功实施此手术34例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法。

1.1 临床资料 本组34例中男6例，女28例；8个月～21岁，平均7.6岁。临床表现为间断性上腹痛29例，其中伴黄疸9例、急性胰腺炎5例；以腹部肿物就诊5例。术前均经B超、CT或MRCP确诊。

1.2 手术方法 全身麻醉后患者取仰卧位，头侧抬高20°～30°。监视器置于手术台前，术者立于右侧，助手立于左侧。采用四孔技术，先于脐环切开进腹，放置10mm Trocar，建立CO2气腹，压力为8～12mm Hg，再分别于右上腹腋前线肋缘下、右中腹直肌外缘和左上腹直肌外缘穿刺置入３个5mm或3.5mm Trocar。为充分显露肝门便于操作，先在剑突下肝镰状韧带的左侧经腹壁穿入粗丝线，贯穿缝挂近肝缘处肝圆韧带，然后从肝镰状韧带的右侧穿出腹壁，悬吊肝圆韧带，上提肝脏。胆囊底部穿刺置管注入76％泛影葡胺行胆胰管造影，准确了解肝内外胆道系统和胆胰管合流部情况。超声刀或电刀切开肝十二指肠韧带，向下推压十二指肠及向远端和上下两侧游离胆总管囊肿前壁，切开囊肿前壁中部，吸净胆汁，敞开囊腔后再游离、横断囊肿后壁；在胆胰管造影引导下，钳夹提起远端囊壁，紧贴囊壁切开胰腺被膜、推离并切断与囊肿周围粘连的组织和小血管，直到胆管远端变细与胰管汇合，注意勿损伤胆胰管合流部，用细丝线结扎或缝扎胆管远端，切除胰腺内远端囊壁。同法向近端游离、切除胆总管囊壁至肝门与正常肝总管交界处，注意勿损伤门静脉和肝动脉，修剪肝总管断端保证良好血运；如发现合并肝门部左右肝管狭窄同时予以切开矫治。腹腔镜监视下向头侧牵拉横结肠，确定Treitz韧带位置，距其20cm处用无损伤抓钳提起空肠，去除脐部Trocar、扩大切口至1.5～2cm，将空肠提出腹外离断，封闭远断端空肠后再向远侧牵出40cm空肠，与常规开腹手术方法一样，将近断端与远侧35cm处空肠顺行端侧RouxenY吻合并建立后壁防返流瓣3～5cm还纳腹腔，在距封闭端空肠胆支5cm处空肠造口置入Witzel造瘘管,妥善固定后将空肠胆支还纳腹腔；重新放置Trocar建立CO2气腹，理顺RouxenY吻合空肠，将放置Witzel造瘘管的胆支空肠袢经结肠前上提至肝门，根据肝管口径，切开空肠胆支系膜对侧肠壁，用50可吸收缝线分别单层连续缝合后壁和前壁，完成肝管空肠端侧吻合，再间断浆肌层缝挂肝门附近组织以减轻吻合口张力。然后，由左上腹戳孔将Witzel造瘘管牵出腹外注入美蓝盐水观察有无吻合口漏。冲洗腹腔，最后从右上腹戳孔导入橡皮管置于肝门附近引流，关闭戳口,术毕。

2 结果。

34例术中胆系造影显示清晰，胆管囊状扩张24例，梭形扩张10例。按Todani分类［6］Ia型19例，Ic型10例，Ⅲ型1例和Ⅳ型4例，均显示胆胰管合流异常。33例腹腔镜下顺利根治切除胆总管囊肿，完成肝管空肠RouxenY吻合术，合并肝门胆管狭窄的4例同时行肝管切开成形术。手术时间3.5～6.5h，平均4.2h，术中出血10～50ml，无需输血。1例胰腺内胆总管远端囊肿因累及胰腺和十二指肠而中转开腹。除1例术后发生暂时性胆漏经腹腔引流半月自愈外，余者术后2～3d进食均无异常后拔除腹腔引流管，术后住院5～7d痊愈，Witzel造瘘管出院后7～10d再返院拔管。31例随访5～40个月，各项肝功能指标及B超检查均正常，没有发生任何并发症。